护理查房

护理查房

病历

一般资料： 8床，男，86岁，河南新乡人，汉族，2012年11月13日入院。

医疗诊断：1.冠心病 不稳定性心绞痛 心功能不全（2级）2.2型糖尿病 3.高血压1级，极高危组 4.甲状腺功能减低

既往病史：

高血压病史30年，血压最高190/100mmHg

平素服“厄贝沙坦，硝苯地平控释片”血压控 制尚可。

“糖尿病”病史6年，目前服“拜糖平，糖适平”，血糖未监测。

2008年行“直肠癌切除术”，术后病情较平稳。

2010年诊断“甲状腺功能减低”

否认“肝炎、结核”病史，否认外伤、输血史；否认药物及食物过敏史。

治疗方案：

扩冠：静点硝酸甘油，口服消心痛15mg3/日

降糖：阿卡波糖片50mg3/日，格列喹酮片 30mg3/日

降压：硝苯地平控释片30mg1/日，厄贝沙坦 150mg 16:00点

调脂：阿托伐他汀钙片20mg1/晚

三联抗血小板凝集治疗：低分子肝素抗凝6000iu 2/日，阿司匹林100mg 1/日 氯比格雷75mg 1/日抗血小板治疗。

现病史：

➢患者于1991年出现无明显诱因间断胸闷、偶有心前区疼痛等不适，经休息可迅速缓解，后因心前区不适频繁发作，且症状逐渐加重，多次就诊诊断为“冠心病，心功能不全”

➢2011年12月15日冠脉造影示：冠脉整体钙化严重；左主干中段狭窄约50%，左前降支中段可见轻度约30%狭窄病变;左回旋支中段可见约40%轻度狭窄病变；右冠状动脉近、中段分别可见弥约70%、80%及90%重度狭窄病变。术中未予特殊处理。

入院原因

患者自国庆节开始出现间断胸闷不适，症状不重，含服“硝酸甘油”可缓解。近一月自行将左甲状腺素片增加至75ug1/隔日和100ug1/隔日。3天前胸闷症状加重，每天发

作2-3次。发作时无放射痛及后背痛，无恶心、呕吐，无大汗等，门诊以“冠心病”收入我科。 患病以来，精神差，糖尿病饮食、睡眠可，小便正常，体重无明显变化。

体格检查

体温35.9℃，脉搏48次/分，呼吸16次/分，血压140/80mmHg，双肺未闻及干湿罗音及哮鸣音。心浊音界无扩大，心率律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。左腹部可见一长约20cm纵行手术疤痕，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无凹陷性水肿，腱反射正常，未引出病理反射。

辅助检查

心电图：窦性心律

ST-T段压低

T波改变

病情变化

患者多次出现胸闷不适，查心电图示：V3、V4、V5、V6导联ST下移0.1-0.2mv，含服硝酸甘油1mg，一小时后症状可缓解。患者上消化道钡餐检查显示：十二指肠-胃反流，且患者心绞痛症状发作不典型，考虑胸闷发作是多因素的，除考虑不稳定性心绞痛外，十二指肠-胃反流也是一重要因素。

护理诊断

1.胸闷、疼痛 与心肌缺血、缺氧有关

2.焦虑 与频繁犯病，担心愈后有关

3.自理缺陷 与活动无耐力、胸闷、胸痛不适有关

4.有跌倒的危险 与头晕，视力模糊有关

5.有皮肤完整性受损的危险 与组织缺血及营养障碍有关

6.潜在并发症 心律失常、心源性休克、心力衰竭

护理措施

胸闷、疼痛的护理

1、胸闷时给予持续中流量或者低流量吸氧，遵医嘱给予硝酸甘油静滴或舌下含服硝酸甘油。

2、指导病人采用放松技术，并分散其注意力

焦虑的护理

1、安定情绪，与其保持良好沟通，出现不适时，及时给与关注，及时通知医生，尽快作出处理。

2、向病人讲解心绞痛的相关知识和使用监护系统的意义，消除病人的焦虑感。

自理缺陷的护理

1、定时巡视病房，了解患者需求，满足患者的生活需要，协助翻身，进食，洗漱，排便等。

2、胸闷不适时，卧床休息，症状好转后在其耐力范围内适量增加活动量。

跌到危险的护理

1、血压升高时会有头晕症状，此时应立即卧床休息，并测量血压，给予对症处理。如厕或者外出应有人陪同。

2、指导患者及家属识别并避免危险因素，如迅速改变体位，情绪过于激动，活动场所光线过暗，地面滑等，睡觉时病床两侧应加床挡，防止坠床。

皮肤完整性受损的护理

1、采用合理膳食，增加患者机体营养。

2、观察皮肤的颜色、温度、动脉搏动情况。定时协助患者按摩皮肤，避免皮肤长期受压。

潜在并发症的预防

1、密切观察患者的心率、心律变化，发现异常及时报告医生。

2、出现不适时及时通知医生，给与心电图检查，及时作出处理。

3、避免患者剧烈活动，保持情绪稳定，保持大便通畅。

知识链接

心功能分级：

I级：活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

II级：体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但一般活动下不会出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

III级：体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状。

IV级：不能从事任何体力活动，休息状况下会出现心衰症状，活动后症状加重。

甲状腺功能减低？

甲状腺功能减低：是甲状腺素分泌缺乏或不足而引起的代谢综合征

甲减的心血管系统表现：脉搏缓慢，心动过缓，心音减弱，心界扩大，心排血量明显减少，常为正常的一半，有的伴心包积液，血压偏高，特别是舒张期血压升高多见，心电图呈低电压T波倒置，QRS波增宽，P-R间期延长，久病者易发生冠心病，心绞痛，心律失常。

精神神经系统表现：精神倦怠，反应迟钝，理解力和记忆力减退。视力、听力、触觉，嗅觉亦迟钝。伴有头昏、头晕、耳鸣。手足麻木，痛觉异常。

脂质代谢方面：T3、T4虽然促进肝组织摄取乙酸，加速胆固醇的合成，但更明显的作用是，增强胆固醇的降解，因此，当甲状腺机能减退时，T3、T4分泌减少，病久后出现明显的脂质代谢紊乱，降解胆固醇的作用减弱，进而出现高胆固醇血症。使血液粘稠度增加，因此加大了血栓的形成风险

甲减引起的心脏改变？

⑴心脏扩大（包括左房、左或右室增大、普大心脏

⑵心包积液

⑶多导联T波平坦或倒置。辅助检查诊断依据：⑴心率缓慢；⑵低电压；⑶心音低

（4）心律失常 甲减时心肌对肾上腺素和去甲肾上腺素的敏感性下降，加之组织耗氧量减少及代谢率降低，心动过缓多见，其次为房室传导阻滞，另外，甲减可引起Q-T 间期延长，严重者出现室性心律失常

合理应用甲状腺素片与心脏病有何关系？

因甲状腺激素对心脏有兴奋作用，起始剂量过大或加量过快可能会迅速出现心悸，多汗，严重时出现恶性心律失常，心肌梗死，甚至心源性休克

心绞痛和心肌梗死患者尽管有明显的冠状动脉粥样硬化，但由于甲减的原因使组织耗氧量和心输出量的减少相平行，故很少发生心绞痛和心肌梗死，但在老年人，尤其是合并高血压者，其发生率会增加。如在用甲状腺素替代疗法中出现心绞痛者，应高度怀疑药物所致，必须减少剂量。

反流性食管炎

反流性食管炎患者表现有胃食管反流的典型症状，但也可无任何反流症状，仅表现为上腹疼痛、不适等消化不良的表现。食管炎的严重程度与反流症状无相关性。严重的食管炎患者临床表现并不一定很严重。

•典型反流综合症指因反流引起的烧心， 反流和胸痛。烧心是指胸骨后向颈部放射的烧灼感，反流指胃内容物反流到咽部或口腔。反流症状多发生于饱餐后，夜间反流严重影响病人睡眠。

胸痛的鉴别诊断

•1．疼痛部位：

•(1).胸壁疾病：固定、压痛；

•(2).胸膜炎：位于呼吸时胸阔扩张最大的部位；

•(3).心绞痛：心前区、胸骨后、左侧肩胛等；

•(4).食管炎：胸骨后

•2．性质：

•(1).肋间神经痛：烧灼样、刺痛；

•(2).肌肉痛：酸痛

•(3).骨痛：酸痛或锥痛

•(4).心绞痛：压榨样疼痛

•(5).原发性肺癌：闷痛

•(6).食管炎：烧灼痛

•3．持续时间和影响因素

•(1).心绞痛：3—5分钟,休息,含化硝酸甘油可缓解

•(2).心肌梗死：持续性

•(3).神经官能症：运动后减轻

•(4).胸膜炎：与呼吸运动有关

•(5).胸壁疾病：运动加剧、局麻后缓解

•4.胸痛的伴随症状

•胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死

•胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等

•胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位

•胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、

纵隔气肿等

•胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）

•咳嗽: 呼吸系统疾病

•吞咽困难,胸骨后烧灼感: 食管疾病

•咯血:肺梗死、肺癌

•发热:感染性疾病

胸痛的分类

胸腔脏器疾病

•1．心血管系统疾病

•（1）冠心病

•心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛。

•心肌梗死：多为冠状动脉斑块破裂，血栓形成并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致。

•（2）心脏瓣膜病

• 二尖瓣狭窄+脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引起类似心肌缺血性胸痛

•（3）急性心包炎：剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等

•（4）先天性心血管疾病： 肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等

•（5）主动脉夹层动脉瘤:主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成血肿，撕裂样疼痛、心前区、背部、腰部、有高血 压，可出现休克；及一侧桡动脉波动减弱或消失，CT、MRI可确诊。

•（6)心肌病:可因心肌组织相对供血不足而致胸痛

（7）肺动脉疾病: ①肺栓塞和肺梗死：外周静脉或心内血栓脱落后阻塞肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛，表现为突发呼吸困难、胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等；

②肺动脉高压：Po2下降，冠脉灌注下降，心绞痛发作。

•2．呼吸系统疾病特点：

•①胸痛因呼吸和咳嗽加剧；

•②局部无压痛；

•③咳嗽；

•④原发病症状和体征；

•⑤X线检查多可提示病变。

•3．食管疾病包括

•返流性食管炎

•食管裂孔疝

•食管憩室