认知功能测试

姓名 麻醉时间 手术时间 术后至出院天数 联系方式（手机） 性别 术中输血/失血量 胆碱酯酶 年龄 住院号 输液量 术前/术后Hb 文化程度 手术名称 其他系统疾病 睡眠状况自评量表 (SRSS) 注：下面 10 个问题是了解您睡眠情况的 ,请您在最符合自己的每个问题上选择一个答案

(√), 时间限定在近一个月内。 题号 1 2 问题 您觉得平时睡眠足够吗 ? 您在睡眠后是否已觉得充分休息过了 ? 3 您晚上已睡过觉,白天是否打瞌睡 ? 4 您平均每个晚上大约能睡几小时 ? 5 6 7 8 您是否有入睡困难 ? 您入睡后中间是否易醒 ? 您在醒后是否难于再入睡 ? 您是否多梦或常被恶梦惊醒 ? 9 为了睡眠 , 您是否吃安眠药 ? 10 您失眠后心情（心境）如何 ? 无不适 无所谓 有时心烦、急躁 心慌、气短 乏力、没精神、做事效率低 0~5天 很少（6~12 天） 有时（13~18 天） 经常 （19~24 天） 总是 （25~31 天） 0~5 天 0~5 天 0~5天 0~5天 很少（6~12天） 很少（6~12 天） 很少（6~12 天） 很少（6~12 天） 有时（13~18天） 有时（13~18 天） 有时（13~18 天） 有时（13~18 天） 经常（19~24 天） 经常 （19~24 天） 经常 （19~24 天） 经常 （19~24 天） 总是（25~31 天） 总是 （25~31 天） 总是 （25~31 天） 总是 （25~31 天） ≥9小时 7~8 小时 5~6 小时 3~4 小时 1~2 小时 1 睡眠过多 觉得充分休息过了 0~5 天 很少 （6~12 天） 有时 （13~18 天) 经常（19~24 天） 2 睡眠正好 觉得休息过了 3 睡眠欠一些 觉得休息了一点 4 睡眠不够 不觉得休息过了 5 睡眠时间远远不够 觉得一点儿也没休息 总是（25~31 天） 简易精神状态检查量表（MMSE）

姓名： 性别： 年龄： 文化程度： 得分： 1、今年是哪一年？ 1 0 2、现在是什么季节？ 3、现在是几月份？ 4、今天是几号？ 5、今天是星期几？ 6、你现在在哪个省（市）？ 7、你现在在哪个县（区）？ 8、你现在在哪个乡（镇、街道）？ 9、你现在在第几层楼？ 10、这里是什么地方？ 11、复述：皮球 12、复述：国旗 13、复述：树木 14、计算100－7＝？ 15、－7＝？ 16、－7＝？ 17、－7＝？ 18、－7＝？ 19、回忆：皮球 20、回忆：国旗 21、回忆：树木 22、辨认：手表 23、辨认：铅笔 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 24、复述：四十四只石狮子 25、按卡片上的指令去做“闭上您的眼睛” 26、用右手拿这张纸 27、再用双手把纸对折 28、将纸放在大腿上 29、请说一句完整的句子 30、请您按样子画图 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 连线测试练习题A(TMT-A)

2 7 8 4 1 6 5 3

画钟测试

请您在该圆圈内画出“1点50分”的钟面。

连线测试（TMT-A）

20 22 1 15 6 12 24 14 23 25 2 9 16 4 7 11 8 13 19 17 18 5 10 3 21

范围流畅性测试（AFT）计分

请您尽可能列举动物的名称，时间一分钟。

前15s

后45s

数字广度计分

顺背数目 倒背数目

TMT计分

耗时 连接错误次数 提示次数 TMT-A练习 TMT-B练习 TMT-A测试 TMT-B测试 MMSE得分 画钟测试得分

日期 夜间睡眠时间 点~ 点 点~ 点 点~ 点 夜间觉醒次数 第二天白天睡眠时间 夜间是否有不自主肢体活动 夜间是否做梦 睡眠质量是否满意 （0~10） 术后第一天 术后第二天 术后第七天 日期 术后第一天 术后第二天 术后第七天 用药前血压 用药前心率 用药前血氧 用药后血压 用药后心率 用药后血氧 不良事件记录及处理

低血压、高血压、呼吸抑制、缺氧、呼吸缓慢、心动过缓、心动过速、恶心、口干 处理

术后测试

简易精神状态检查量表（MMSE）

姓名： 性别： 年龄： 文化程度： 得分： 1、今年是哪一年？ 2、现在是什么季节？ 3、现在是几月份？ 4、今天是几号？ 5、今天是星期几？ 6、你现在在哪个省（市）？ 7、你现在在哪个县（区）？ 8、你现在在哪个乡（镇、街道）？ 9、你现在在第几层楼？ 10、这里是什么地方？ 11、复述：皮球 12、复述：国旗 13、复述：树木 14、计算100－7＝？ 15、－7＝？ 16、－7＝？ 17、－7＝？ 18、－7＝？ 19、回忆：皮球 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 20、回忆：国旗 21、回忆：树木 22、辨认：手表 23、辨认：铅笔 24、复述：四十四只石狮子 25、按卡片上的指令去做“闭上您的眼睛” 26、用右手拿这张纸 27、再用双手把纸对折 28、将纸放在大腿上 29、请说一句完整的句子 30、请您按样子画图 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 连线测试练习题A(TMT-A)

2 7 8 4 1 6 5 3

画钟测试

请您在该圆圈内画出“1点50分”的钟面。

连线测试（TMT-A）

20 22 1 15 6 12 24 14 23 25 2 9 16 4 7 11 8 13 19 17 18 5 10 3 21

术后范围流畅性测试（AFT）计分

请您尽可能列举动物的名称，时间一分钟。

前15s

后45s

术后数字广度计分

顺背数目 倒背数目

术后TMT计分

耗时 连接错误次数 提示次数 TMT-A练习 TMT-B练习 TMT-A测试 TMT-B测试 MMSE得分 画钟测试得分

皮质醇收集登记

术前 术后第二天 术后第七天 早晨8点 下午4点