急诊护理常规(修改版)

目录

1. 心肺复苏护理常规 2. 急性中毒护理常规 3. 镇静催眠药中毒护理常规 4. 一氧化碳中毒护理常规 5. 有机磷农药中毒护理常规 6. 急性心肌梗塞护理常规 7. 小儿高热惊厥的急救护理 8. 高热护理常规 9. 昏迷护理常规

10. 严重复合伤病人的急救护理 11. 过敏性休克抢救护理常规 12. 休克护理常规 13. 抽搐护理常规

14. 气管切开患者护理常规 15. 气管插管患者护理常规 16. 使用呼吸机患者护理常规 17. （血）气胸护理常规

18. 腹部外伤性多脏器损伤护理常规 19. 癫痫持续状态护理常规 20. 上消化道大出血护理常规 21. 呼吸衰竭护理常规 22. 心力衰竭护理常规

23. 急性肾衰竭护理常规 24. 高血压的护理常规 急诊科护理常规

一、休克患者的急救护理常规

二、急性心肌梗死患者的急救护理常规 三、心跳呼吸停止患者的急救护理常规 四、急性脑梗死患者的急救护理常规 五、重度有机磷中毒患者的急救护理常规 六、呼吸衰竭的急救护理常规 七、上消化道出血的急救护理常规 八、慢性阻塞性肺部疾患的急救护理常规 九、大咯血窒息的急救护理常规 十、电击伤的急救护理常规

十一、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的急救护理常规 十二、急性脑出血的急救护理常规 十三、急性心力衰竭的急救护理常规 十四、癫痫持续状态的急救护理常规 十五、糖尿病酮症酸中毒的急救护理常规 十六、支气管哮喘的急救护理常规 十七 、急性酒精中毒护理常规 十八、高血压急症的急救护理常规 十九、安眠药中毒的急救护理常规 二十、中暑的急救护理常规 二十一、溺水的急救护理常规

二十二、重型颅脑损伤患者的急救护理常规 二十三、一氧化碳中毒的急救护理常规 二十四、脑挫伤患者的急救护理常规 二十五、胸部创伤患者的急救护理常规 二十六、腹部外伤患者的急救护理常规 二十七、多发伤患者的急救护理常规 二十八、复合伤患者的急救护理常规 二十九、外科急腹症患者的急救护理常规 三十、骨折患者的急救护理常规 三十一、过敏性休克的急救护理常规 三十二 、约束带应用的护理常规

2010 年 4月 制 定 2014年8月第二次修订 2016 年 5 月 第三次修订 心肺复苏护理常规

修订者：刘玉梅 审核者：赵峰 批准者：杨文贵 执行时间：2016年6月1日 1. 首先护士应独立或配合医师快速准确进行“ABC”步骤心肺复苏，即保持气道通畅、人

工呼吸、建立人工循环。

2. 尽快建立心电监护和静脉通路。立即建立2条静脉通路，复苏时首选取正中静脉，距

心脏较近，可输入大量的液体。中心静脉可取股静脉，虽距心脏较远，但复苏抢救工作可以不必间断，并发症也较少。

3. 对于发生室颤的患者应实施有效的非同步直流电除颤。

4. 复苏给药途径应首选静脉给药，其次选择气管给药，遵医嘱准确快速应用肾上腺素、阿

托品、利多卡因、碳酸氢钠等复苏药物。

5. 建立抢救特护记录，详细记录抢救用药、抢救措施、病情变化、出入量及生命体征等。 6. 密切监测生命体征变化，观察有无呼吸急促、烦躁不安、皮肤潮红、多汗和二氧化碳潴

留而致酸中毒的症状，并及时采取医治措施。

7. 维持循环系统的稳定，复苏后心律不稳定，应予心电监护。同时注意观察脉搏、心率、

血压、末梢循环（皮肤、口唇颜色、四肢温度、湿度、指/趾甲的颜色及静脉充盈情况等）及尿量。

8. 保持呼吸道通畅，加强呼吸道管理，注意呼吸道湿化和清除呼吸道分泌物。

9. 对应用人工呼吸机患者应注意呼吸机参数（潮气量、吸入氧浓度及呼吸频率等）的监测

和记录，吸入气体的湿化，观察有无人工气道阻塞、管路衔接松脱，皮下气肿、通气不足或通气过度等现象。

10. 加强基础护理，预防褥疮、肺部感染和泌尿系感染等并发症的发生。 11. 保证足够的热量，昏迷患者可给予鼻饲高热量、高蛋白饮食。 12. 定期监测动脉血气，维持水电解质平衡。

2010 年 4月 制 定 2014年8月第二次修订 2016 年 5 月 第三次修订 急性中毒护理常规

修订者：刘玉梅 审核者：赵峰 批准者：杨文贵 执行时间：2016年6月1日 1. 迅速清除毒物，立即脱离中毒环境，终止继续接触毒物。

2. 吸入性中毒，将患者迅速脱离中毒环境，移至空气新鲜处，必要时给予吸氧和人工呼吸， 保持呼吸道通畅。

3. 接触性中毒，应迅速脱去患者的一切污染衣物，彻底清洗污染部位。

4. 洗胃，为减少毒物的继续吸收，神志清醒的病人，可采取口服催吐洗胃。昏迷患者以及

服用大量药物者必须尽快采用洗胃管洗胃，一般在服用药物后4~6小时内洗胃效果最佳。如果服用药物量比较大，或药物体内吸收较慢，即使时间超过6小时，洗胃对于服药的多数病人也是非常必要的。

5. 密切观察意识状态、呼吸频率及类型、脉率、血压、瞳孔、尿量等变化并记录。详细记

录出入液量。

6. 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，给予氧气吸入，必要时行气管插管、机械通

气等。

7. 生活护理，急性患者应卧床休息，注意保暖，昏迷病人要做好皮肤护理，防止褥疮发生，

吞服腐蚀性毒物者应特别注意口腔护理，密切观察口腔粘膜的变化。

8. 饮食护理，病情许可时，尽量鼓励病人进食，少食多餐，急性中毒病人的饮食应给高蛋

白、高碳水化合物、高维生素的无渣饮食，腐蚀性毒物中毒者应早期给予乳类等流食。应保证患者足够的营养供应，必要时给予鼻饲营养或静脉营养。

9. 安全护理，防止惊厥、抽搐、烦躁不安患者坠床和碰伤。对企图自杀的患者，应给予安

全防范，并要有专人陪护。

10. 心理护理，根据患者中毒原因、社会文化背景以及对中毒的了解程度和心理需要进行针

对性的心理疏导，给予患者情感上的支持。

2010 年 4月 制 定 2014年8月第二次修订 2016 年 5 月 第三次修订 镇静催眠药中毒护理常规

修订者：刘玉梅 审核者：赵峰 批准者：杨文贵 执行时间：2016年6月1日 1. 立即用温开水彻底洗胃，即使超过8-12h仍须洗胃。若病人呼吸衰竭，先做气管插管，

施行辅助呼吸后再插胃管洗胃。

2. 洗胃后注入33%硫酸钠50-60ml导泄或20%活性炭混悬液。忌用硫酸镁，因镁离子吸收

后可抑制呼吸中枢。

3. 呼吸困难者，给氧气吸入，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时行气管切

开。

4. 促进意识恢复，按医嘱给予葡萄糖、维生素B1、纳洛酮。

5. 静脉输液应用利尿剂、碳酸氢钠，促进毒物排泄。血压降低者，可给予多巴胺、阿拉明

等升压药物。

6. 心电监护，出现心律失常给予抗心律失常药物。

7. 注意观察病人意识、瞳孔变化、肌张力和腱反射恢复情况，定时测量体温、脉搏、呼吸

和血压。

8. 记录24h出入水量。注意观察尿量，保持每日尿量4000~6000ml，必要时留置导尿管。 9. 留取呕吐物、尿标本，及时送验。 10. 注意保暖，避免受凉，预防肺部感染。

11. 病情危重者，可行血液透析或腹膜透析、血液灌流。

2010 年 4月 制 定 2014年8月第二次修订 2016 年 5 月 第三次修订 一氧化碳中毒护理常规

修订者：刘玉梅 审核者：赵峰 批准者：杨文贵 执行时间：2016年6月1日 1. 迅速撤离中毒环境将病人移至空气新鲜、通风良好的地方。平卧位，松开衣服，注意保

暖。

2. 立即用氧。轻度或中度中毒者用面罩或鼻导管给氧，氧流量4~6L/min。重度中毒病人

可采用高压氧治疗。

3. 呼吸循环衰竭时，应用呼吸兴奋剂及强心剂。呼吸心跳停止时，立即行人工呼吸、气管

插管、胸外心脏按压等，积极进行抢救。

4. 保持呼吸道通畅。昏迷病人及呕吐者，使其头偏向一侧，及时吸出口腔及呼吸道分泌物。 5. 烦躁不安或惊厥时，加用床挡，以防坠床。按医嘱给予镇静剂。 输液量不宜过多，速

度不宜过快，防止发生肺水肿和脑水肿。

6. 脑水肿者给予脱水剂和利尿剂，注意观察病人的意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压的变化。 7. 注意观察有无酸中毒及水、电解质紊乱，必要时记录24h出入水量。 注意保暖，避免

受凉，预防上呼吸道感染及肺炎。 病情稳定后，进行健康教育。

2010 年 4月 制 定 2014年8月第二次修订 2016 年 5 月 第三次修订 有机磷农药中毒护理常规

修订者：刘玉梅 审核者：赵峰 批准者：杨文贵 执行时间：2016年6月1日 1. 迅速将病人撤离中毒环境，脱下污染衣服，用肥皂及温水清洗皮肤、头发(敌百虫中毒

忌用肥皂)。如有伤口或眼部污染，用温水或生理盐水彻底冲洗。

2. 口服中毒者，用温水、1%食盐水或2%碳酸氢钠溶液彻底洗胃，直至胃液澄清无大蒜味

为止。敌百虫中毒，禁用碱性溶液洗胃。对硫磷、内吸磷、乐果等中毒者，不宜用高锰酸钾溶液洗胃。洗胃后，从胃管内注入硫酸镁30~60g导泄。

3. 洗胃同时应用特效解毒剂，如阿托品、解磷定等。用药过程中注意观察意识、瞳孔、血

压、脉搏、呼吸等。如病人瞳孔散大、面部红润、皮肤干燥呼吸道分泌物减少、两肺啰音减少或消失、意识逐渐恢复，即已“阿托品化”；中毒症状开始好转后改为维持量，但不能停药。若发现病人兴奋、狂躁、幻觉、摸空等阿托品中毒表现，应暂停用药。解磷定短时间内用量过大、静脉注射速度过快，可导致呼吸衰竭而死亡。

4. 呼吸困难时给氧气吸入（4~6L/min），必要时注射呼吸兴奋剂。呼吸停止时行人工呼吸，

无效时气管插管呼吸机辅助呼吸。

5. 保持呼吸道通畅，如及时吸出口腔和呼吸道分泌物，必要时行气管切开，可按气管切开

术护理常规护理。

6. 密切观察生命体征变化，出现血压下降循环衰竭时，用升压药及强心剂。有脑水肿者，

头置冰袋，并用脱水剂。严重惊厥者给予镇定剂，忌用吗啡和哌替啶。发生肺水肿按肺水肿护理常规护理。

7. 有自杀企图者，设专人护理。昏迷时，按昏迷护理常规护理。清醒后，给予心理护理。 8. 保留呕吐物及剩余标本，以备检验。

9. 经抢救, 中毒症状消失后仍须观察1~2天，口服乐果中毒应再观察3~5天。 10. 健康教育：加强防止中毒有关知识的宣传。

2010 年 4月 制 定 2014年8月第二次修订 2016 年 5 月 第三次修订 百草枯中毒护理常规

修订者：刘玉梅 审核者：赵峰 批准者：杨文贵 执行时间：2016年6月1日 1．减少毒物吸收

l)脱去污染衣物，彻底清洗被污染的皮肤、毛发。 2)用白陶士洗胃后口服活性炭，继之用20%甘露醇导泻。 2．促进毒物的排泄

l)大量快速补液200--4OOml／h，遵医嘱使用利尿剂。 2)遵医嘱进行血液灌流或血液透析。

3．防治肺损伤和肺纤维化 高浓度氧气吸入，会加重肺损伤，早期禁用吸氧，仅在Pa02 <4(mmHg或出现ARDS时才递医嘱给氧。

4做好心理护理，给予安慰及鼓励，提高患者战胜疾病的信心。

2010 年 4月 制 定 2014年8月第二次修订 2016 年 5 月 第三次修订 急性心肌梗塞护理常规

修订者：刘玉梅 审核者：赵峰 批准者：杨文贵 执行时间：2016年6月1日 1. 入院后应住监护室，尽可能的住单间，监护室备有各种抢救药品及器械，便于抢救。 2. 急性期（发病后的前3日）绝对卧床休息，尽量少搬动病人，协助病人床上进食排便等。

满足病人的生活需要，限制探视，避免紧张刺激。病情稳定后可床上活动。 3. 梗塞前3日应进高维生素的流质饮食，逐渐改为易消化，低盐低脂饮食，少食多餐，忌

烟酒、浓茶及刺激性食物。

4. 发病24小时内给高流量吸氧4~5升/分，病情稳定后可改为2~3升/分，5~7天以后可

间歇吸氧。

5. 给予持续的心电监测、血压、血氧饱和监测至少3日，随时观察心律、心率的变化，发

现异常，及时记录，一边抢救。

6. 及时解除疼痛，遵医嘱肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同时注意生

命体征变化。观察疼痛的部位、程度及伴随症状，遵医嘱用药，并注意观察各种常见并发症的出现，随时做好抢救工作。

7. 准确记录出入量，入量不足或过多，尿量小于30ml/h，应及时通知医生。

8. 保持大便通畅，避免用力，增加心脏负担，可使用低压盐水灌肠、开塞露，服用缓泻剂。 9. 准确及时执行医嘱，有针对性的进行健康教育。

10. 做好出院指导，指导患者改变生活方式，适当运动，避免诱发因素，终身服药，定期复

查。

2010 年 4月 制 定 2014年8月第二次修订 2016 年 5 月 第三次修订 小儿高热惊厥护理常规

修订者：刘玉梅 审核者：赵峰 批准者：杨文贵 执行时间：2016年6月1日 1. 保持安静，取头侧平卧位，保持呼吸道通畅，解开衣物和裤带。

2. 惊厥患儿应就地抢救、吸氧，及时清理咽部分泌物及呕吐物，以免发生窒息。 3. 用止惊药，开通静脉通道，密切观察病情，避免因用药过量而抑制呼吸。 4. 惊厥时可将纱布包裹的压舌板或开口器放于上下门齿之间，以防舌咬伤。

5. 高热惊厥时应及时给予降温措施，如物理降温、酒精擦浴或药物降温，新生儿解开包裹

降温。

6. 对惊厥持续不止者，应密切观察呼吸频率、节律、深浅等，同时观察生命体征及瞳孔、

囟门、神志的变化，防止脑水肿的发生。

7. 惊厥发作时，禁食。待惊厥停止、神志清醒后根据病情适当给予流质或半流质饮食。 8. 治疗和护理操作要尽量集中进行，动作轻柔敏捷，禁止一切不必要的刺激。

快速记忆程序：

一体位、二给氧、三止惊、四通道、五防咬伤、六、降温观察、七禁食少刺激

2010 年 4月 制 定 2014年8月第二次修订 2016 年 5 月 第三次修订 高热护理常规

修订者：刘玉梅 审核者：赵峰 批准者：杨文贵 执行时间：2016年6月1日 1. 卧床休息，若出现谵妄，神志不清，惊厥者，应加床栏，减少刺激，必要时用舌钳将舌

拉出，以防坠床和舌咬伤．

2. 给予高蛋白，高热量，高维生素易消化的流质或半流质饮食，不能进食者，应鼻饲或按

医嘱补液．

3. 鼓励病员多饮水，可促进毒素和代谢产物的排泄，避免组织脱水．

4. 体温39度以上者， 每4小时测T、P、R一次，可行头部冷敷，给予酒精、温水擦浴，

或按医嘱药物降温，降温处理半小时后必须测体温，观察热型及出汗情况，并记录． 5. 保持呼吸道通畅，有呼吸困难者，给予氧气吸入．

6. 每日用朵贝氏液或生理盐水漱口３－４次，口唇干燥者涂以甘油或石腊油 7. 注意皮肤护理，预防褥疮，大量出汗者，及时更换被单，衣服，防止受凉。

8. 诊断未明、疑为传染病者，应暂时隔离，并配合医生及时留好标本送验，早日明确诊断．

2010 年 4月 制 定 2014年8月第二次修订 2016 年 5 月 第三次修订 昏迷护理常规

修订者：刘玉梅 审核者：赵峰 批准者：杨文贵 执行时间：2016年6月1日 1. 一般取平卧位，头偏向一侧，必要时可取侧卧位或俯卧位，躁动者应加床栏，以防坠床． 2. 保持呼吸道通畅，有假牙者应取下，以防误咽引起窒息．并随时清除口腔内及呼吸道的

分泌物，有舌后坠者应托起下颌或用舌钳将舌拉出，缺氧时

3. 给氧，必要时行气管插管或气管切开术，切开后应按气管切开术护理．

4. 密切观察病情，详细记录神志，瞳孔，血压，呼吸与脉搏的变化，和24小时出入水量，

每30-60分钟测一次，病情稳定后改为2-4小时测一次． 4 做好口腔护理，每日早、晚用盐水棉球清洗口腔一次．可根据口腔感染情况选用不同的溶液漱口．

5. 眼睑闭合不全者应每日二次滴入0.25％氯霉素，并涂以抗菌眼膏，再用油纱布覆盖，

防止角膜干燥，溃疡．

6. 尿潴留者可用针炙或按摩帮助排尿，无效时可留置导尿管，间歇放尿，每日更换引流袋． 7. 经常保持皮肤清洁，干燥，床铺整洁，平坦，柔软．每2小时翻身一次．若用热水袋保

温时必须使用布套，防烫伤．

8. 保证足够的营养和水分摄入，不能进食者，应给予鼻饲，每天5-6次，每次鼻饲量不超

过200ml，两次之间可补一定的水分．

9. 病情稳定后应尽早预防肢体挛缩，进行肢体按摩或帮助病人活动．

2010 年 4月 制 定 2014年8月第二次修订 2016 年 5 月 第三次修订 严重复合伤急救护理常规

修订者：刘玉梅 审核者：赵峰 批准者：杨文贵 执行时间：2016年6月1日 1. 根据病情采取适当的体位。

2. 解除窒息，清除口鼻腔的积血、分泌物，保持呼吸道通畅。氧气吸入，心跳呼吸停止行

心肺复苏术。

3. 制止大出血,加压包扎或止血带止血，骨折病人行简单有效的固定。

4. 配合医生对张力性气胸减压或开放性气胸的伤口闭合，腹部脏器损伤的初步处理。 5. 严密观察神志、血压、脉搏、呼吸、尿量变化，并作记录。 6. 除去脏衣服、擦净血迹，初步清洁等生活护理及各项术前准备。 7. 血压平稳或经初步处理病情允许后护送入院。

2010 年 4月 制 定 2014年8月第二次修订 2016 年 5 月 第三次修订 过敏性休克急救护理常规

修订者：刘玉梅 审核者：赵峰 批准者：杨文贵 执行时间：2016年6月1日 1. 立即停止给药，将病员平卧，就地抢救．吸氧。

2. 迅速皮下或肌注0.1％肾上腺素0.5-1ml，必要时可静注，小儿酌减，如症状仍不缓解，

可每20-30分钟皮下或静脉注射0.5ml，直到脱离危险期．严重者，应立即静注地塞米松5-10mg．

3. 抗组织胺药物的应用，如盐酸异丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg肌注．

4. 呼吸受抑制时，可肌注可拉明或洛贝林等呼吸兴奋剂。酌情施行人工呼吸。急性喉头水

肿窒息时，可行气管切开术。如出现呼吸停止，立即行人工呼吸，并准备气管插管借助人工呼吸机行被动呼吸．

5. 心跳骤停时，可静脉注射0.1％肾上腺素１ml，同时行胸外心脏按压术。 6. 密切观察血压，脉搏，尿量和一般情况，根据病情变化采取相应的急救措施。 7. 迅速建立两条以上的静脉通路，便于快速扩容或药物应用需要。

2010 年 4月 制 定 2014年8月第二次修订 2016 年 5 月 第三次修订 休克急救护理常规

修订者：刘玉梅 审核者：赵峰 批准者：杨文贵 执行时间：2016年6月1日 1. 绝对卧床休息，避免不必要的搬动，取平卧位或头和脚抬高30度。注意保暖。 2. 尽快消除休克原因，如止血，爆炸固定，镇静、镇痛，抗过敏，抗感染。 3 给氧，鼻

导管给氧2-4升∕分，保持通畅，必要时用面罩吸氧。呼吸衰竭时 3. 可给呼吸兴奋剂。

4. 保持静脉输液通畅，必要时可做静脉切开，以利于血容量的补充和用药，及时纠正水、

电解质紊乱，酸中毒，按病情掌握药量、滴速，保证准确及时给药。

5. 保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时用药物雾化吸入，有支气管痉挛可给氨茶碱、氢化

可的松。药物剂量遵医嘱执行，如出现喉头梗阻时，行气管切开。

6. 早期扩容疗法同时可酌情应用血管收缩药，如去甲肾上腺素，间羟胺等药物提升血压，

一般维持在80-100∕60-70mmHg即可。输入此类药物时应密 7. 切观察血压、心率和尿量，避免药液外渗。 8. 密切观察病情变化，及时报告医生并准确记录。 9. 按时做好褥疮护理及口腔护理，预防并发症的发生。

10. 饮食可给予高热量，高维生素的流质饮食，不能进食者给予鼻饲。

2010 年 4月 制 定 2014年8月第二次修订 2016 年 5 月 第三次修订 抽搐急救护理常规

修订者：刘玉梅 审核者：赵峰 批准者：杨文贵 执行时间：2016年6月1日 1. 评估患者的意识状态、抽搐范围和持续时间、生命体征，有无异常心态。

2. 密切观察抽搐发作情况，并详细记录全过程，应特别注意神志与瞳孔的变化，以及抽搐

部位和持续时间、间隔时间等，并及时与医生联系。

3. 抽搐发作时应有专人看护，迅速解开衣扣、裤带，用包好的压舌板放入口腔内，以防舌

咬伤，必要时加用床档，防止坠床。

4. 抽搐时减少对病人的任何刺激，一切动作要轻，保持安静，避免强光刺激。 5. 备好急救用品，如吸引器、开口器、舌钳等。 6. 抽搐后应让病人安静休息，室内光线偏暗、安静。

2010 年 4月 制 定 2014年8月第二次修订 2016 年 5 月 第三次修订 气管切开患者护理常规

修订者：刘玉梅 审核者：赵峰 批准者：杨文贵 执行时间：2016年6月1日 ㈠ 观察要点

1. 注意倾听患者主诉，严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化，特别是气管切

开术后三天的患者应重点加强巡视，床旁应备气管切开包。 2. 观察气管分泌物的量及性状。 3. 观察缺氧症状有无改善

4. 严密监测有无并发症的发生：如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。 ㈡ 护理要点

1. 环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温22～24度左右，相对湿度60%。 2. 仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。 3. 正确吸痰，防止感染：

⑴ 首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音；患者出现咳嗽 或呼吸机气道压力升高有报警；发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。

⑵ 先将吸痰管插入气道超过内套管1～2cm，再开启吸痰负压，左右旋转边退边吸，切忌 在同一部位长时间反复提插式吸痰，吸痰负压不能过大，以防损伤患者气道粘膜；吸引时间一次不超过15秒。

⑶ 吸痰前后应充分给氧，吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔。 ⑷遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予。

4. 手术创面的护理：在贴皮肤面以油纱布覆盖，常规每日在严格无菌操作下更换敷料两次，

并注意观察切口愈合情况，有无感染等征象及分泌物颜色，切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色，一旦出现应及时进行分泌物培养，以便指导临床用药。 5. 使用带气囊的气管导管时，要随时注意气囊压力，防止漏气。

6. 每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定，松紧以能容一指为度。随

时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。

7. 保持内套管通畅（金属导管）：是术后护理的关键。取出内套管的方法是，左手按住外

套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。

8. 维持下呼吸道通畅：保持室内温度和湿度，有条件者可用蒸汽吸入疗法。 9. 保持口腔清洁、无异味，口腔护理每日两次。

10. 拔管：对于原发病以痊愈或减轻，喉梗已解除，作拔管准备工作——试行堵管，可先堵

1/3－1/2，观察有无呼吸困难现象，观察24小时，呼吸通畅，可行完全性堵管，观察24～48小时后拔管。对于因非喉部疾病行气管切开者，如无气管插管等喉部可能损伤的病史者，可于呼吸功能衰竭纠正后，直接全堵管进行观察，并于24小时后拔管。拔管1～2天内应严密观察。 ㈢ 指导要点

1. 吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。 2. 佩带气管套管出院者，应告之患者及家属：

3. 不可取出外套管，注意固定带是否固定牢固，以防套管滑出发生意外。 4. 沐浴时防止水渗入气管套管内，教会患者及其家属清洁消毒内套管的方法， 5. 告诉患者气管切开术迟发性并发症的症状和体征。

2010 年 4月 制 定 2014年8月第二次修订 2016 年 5 月 第三次修订 气管插管患者护理常规

修订者：刘玉梅 审核者：赵峰 批准者：杨文贵 执行时间：2016年6月1日 ㈠观察要点

⒈严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化。 ⒉注意观察导管插入的深度。 ⒊观察气管分泌物的性质、颜色。

⒋拔管后的观察：⑴严密观察病情变化，监测心率、血压、血氧饱和度，观察 呼吸道是否通畅，呼吸交换量是否足够，皮肤黏膜色泽是否红润，同时 遵医嘱行血气分析；⑵观察有无喉头水肿、黏膜损伤等情况，发现异常 及时通知医生处理。 ㈡护理要点

⒈环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温22～24度左右，相对湿度60%。 ⒉仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。 ⒊无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固，做好标记；防止口腔插管时牙 垫脱落；注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。

⒋气囊管理：定时监测气囊压力，在给气囊放气前或拔除导管前，必须清除气 囊上滞留物。

⒌保持气管插管通畅，及时有效的进行气管内吸痰：吸痰管吸一次换一根，顺 序为气道、口腔、鼻腔；吸痰前后应充分给氧：一次吸痰时间不超过15秒，吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停止吸痰，立即通知医生处理。 ⒍根据患者的病情，遵医嘱给予适量的止疼药或镇静药。

⒎气道湿化：人工气道建立后，上气道的湿化、温化功能缺失，易导致痰液潴 留、结痂等并发症应加强气道湿化（遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予）。 ⒏保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被污染应立即更换，每天做 口腔护理两次。⒐经鼻或经口插管拔管方法：

⑴原发病治愈应适时拔管，并向患者做好解释，取得患者合作；

⑵如无禁忌症，以床头抬高30度以上为宜，以减少返流和误吸；

⑶吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上的分泌物，因其在套囊放气 后可被吸入到下呼吸道；

⑷吸入高浓度氧数分钟（每分4~6L），将套管内气体放出；

⑸将吸痰管放入气管插管略超过其长度，边吸痰边拔管，以防积存在气管内套 管周围的分泌物被误吸；

⑹拔管时在呼气相将导管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出气体，以免咽部 分泌物吸入；⑺一旦导管拔除后，将患者头转向一侧，防止口腔内分泌物误吸入气道； ⑻拔管应尽量在白天进行，以便观察病情与及时处理拔管后发生的合并症。 ⒑拔管后的护理：

⑴以口鼻（面）罩吸氧，以保证安全；

⑵4小时内禁食，因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全； ⑶禁止使用镇静剂，因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现； ⑷予定时翻身、排背，鼓励患者咳嗽、咯痰。 ㈢指导要点

⒈做好患者及家属的心理护理，消除焦虑恐惧感。

⒉吸痰前应与患者做好有效的沟通交流，减少患者的焦虑和紧张。

⒊为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：最小漏气技术（MLT） *或最小闭合容积技术（MOV）*。

⒋拔除导管前必须使用气囊上滞留物清除技术。 ⒌拔管后鼓励患者主动咳嗽、咯痰。

* 最小漏气技术 ：套囊充气后吸气时容许不超过50毫升的气体从套囊与气管 壁间的空隙漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1毫升/ 次进行套囊放气，直到吸气时有少量气体漏出为止。

* 最小闭合容积技术：套囊充气后刚好吸气时无气体漏出。先把套囊注气至吸 气时无气体漏出，然后以0.1毫升/次进行套囊放气，听到漏气声后向套 囊内注气0.1毫升/次，无漏气即可。 十六、使用呼吸机患者护理常规 ㈠观察要点

⒈观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2变化；

⒉评估患者的面色，肢体活动，自主呼吸的力量；注意呼吸频率、节律、深浅 度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。

⒊观察呼吸机工作是否正常，了解呼吸机报警原因，及时通知医生处理。 ⒋每日行动脉血气分析，了解pH、PaO2、PaCO2的变化，根据变化调整呼吸机 参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。 ⒌观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。 ㈡护理要点

⒈保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱，确认呼吸机工作状态。预设 潮气量（VT）6～8ml/kg，频率（RR）16～20次/分，吸/呼比（I：E）1： 1.5～2，吸入氧浓度（FiO2）：40%～60%。

⒉向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。 ⒊保持气道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以3min纯氧吸入，以防止吸痰造成 的低氧血症；并妥善固定气管内插管或气管套管；严格无菌操作。

⒋呼吸机通气过度可导致血压下降，未经医生同意护士不可任意调节呼吸机参 数。

⒌保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度 在32～34℃。

⒍保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或 流入患者气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。

⒎呼吸机管道一人一换，长期带机患者应每周更换。每周冲洗呼吸机上的过滤 网。

⒏呼吸机管道和人工气道加接螺纹管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道 脱出。

⒐注意患者体位的舒适度，避免人工气道与患者气管成角，避免人工气道扭曲、 折迭、滑出或接头松脱。

⒑有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压、，易导致低血压，应采 取相应措施，维持循环稳定。 ⒒胸部物理治疗每4小时一次。

⒓遵医嘱使用镇静剂，并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况。 ⒔呼吸机旁备简易人工呼吸器，如遇呼吸机功能丧失或停电，先将氧气管与简

易人工呼吸器相连，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。 ⒕心理护理

⑴呼吸机通气支持的患者，由于本身病情危重，加上环境的陌生及呼吸机带来 的异常声响、交流障碍、舒适改变等，易出现焦虑、恐惧及不合作等心 理问题；部分患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机心理依赖问题。 ⑵重视患者的心理问题，理解与疏导，让患者熟悉病房环境，了解呼吸机治疗 的目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流方式，可备纸笔或写 字板等非语言交流形式，鼓励患者主动加强自主呼吸，争取早日脱机。 ㈢指导要点

⒈患者发生缺氧和呼吸困难时，如不能马上找到原因，应立即脱开呼吸机，用 简易人工呼吸器辅助通气。

⒉注意保持湿化器中蒸馏水量，并及时清理呼吸机管道中的积水。 ⒊吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。 十七、（血）气胸护理常规 ㈠观察要点

⒈观察缺氧、呼吸困难的程度；胸部X阳性体征，推测（血）气胸严重程度。 ⒉观察胸腔闭式引流液的性质、颜色和量，判断进行性血胸出现。

⒊观察患者Ｔ、BP、Ｐ、Ｒ、CVP、尿量等指标，了解病情变化。 ⒋注意倾听患者主诉，观察患者伤口有无疼痛，了解病情变化。 ⒌观察用药后的反应及副作用。 ㈡护理要点

⒈体位：合并昏迷或休克时取平卧位，生命体征平稳取半（坐）卧位。 ⒉保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道异物；

⒊及时变开放性气胸为闭合性气胸，用凡士林纱布加棉垫封闭伤口。 ⒋迅速纠正呼吸及循环系统障碍：

⑴立即协助做好胸腔闭式引流或胸腔穿刺术，引出积气、积血，减轻对肺及纵

隔的压迫；如有多发性肋骨骨折胸壁软化及出现反常呼吸者，应当立即协助行加垫胸带固定或行胸壁悬牵术。

⑵维持有效的心排出量和组织灌注量，建立静脉通路，积极补充血容量和抢救 休克，根据病情掌握输液速度，准确记录出入量。

⒌氧疗：根据病情需要，应用呼吸机或鼻塞、面罩吸氧；给予有效的高浓度吸 氧，必须在通气功能及呼吸困难得到充分改善，完全纠正缺氧时方可停止。 ⒍应用呼吸机的患者，根据血气分析结果，遵医嘱调整呼吸机参数，纠正酸碱 失衡。

⒎镇静镇痛：应用镇静镇痛剂预防患者躁动和减轻疼痛；合并肋骨骨折患者可 遵医嘱予胸带或宽胶布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰时指导或协助其用双 手按压患侧胸壁。

⒏保持胸腔引流管通畅，定期挤压引流管，如引流液异常增多，及时报告医生。 ⒐预防控制感染：遵医嘱合理足量使用抗菌药物；指导和协助患者咳嗽咳痰， 及时清理分泌物，加强肺部理疗，防止肺部并发症。

⒒加强患者的皮肤护理，避免压疮；加强营养，必要时遵医嘱给予静脉高营养。 ⒓病房定时通风，预防感冒，保证患者有充足睡眠。 ㈢指导要点

⒈嘱注意安全，防止发生意外事故，讲解相关急救知识 ⒉指导患者治疗基础疾病，有吸烟史者要劝其戒烟。 ⒊注意保暖，适量运动，劳逸结合，预防感冒。 ⒋指导患者保持心情舒畅，避免情绪波动。 ⒌定期复查，出现不适及时就医。 十八、腹部外伤性多脏器损伤护理常规 ㈠观察要点

⒈严密监测患者意识情况，P、R、BP、CVP、尿量、肢体温度、颜色，注意有无 休克的表现。

⒉观察气道是否通畅，注意呼吸的形态及频率。

⒊观察腹痛的特征、无腹膜刺激症，判断是实质脏器损伤还是空腔脏器损伤。 ⒋观察患者的体位及局部软组织损伤、肢体活动情况。 ㈡护理要点

⒈保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物及异物；吸氧；必要时行气管插管或气 管切开，予以人工呼吸。

⒉迅速补充血容量：快速建立静脉通道2～3条，以上肢静脉为宜（1路扩容输 血输液、1路滴注或推注各种药物），必要时行深静脉置管。

⒊体位：抬高下肢15°～20°；合并休克者，取休克卧位（抬高头胸部10°～ 20°，抬高下肢20°～30°）。

⒋遵医嘱立即行备皮、皮试、合血、导尿、胃肠减压等，协助做好术前准备。 ⒌术后护理： ⑴体位：根据麻醉方式，采取必要的体位，6小时后可取半卧位； ⑵遵医嘱准确给药、补液，维持水电解质平衡； ⑶严格记录24h尿量，观察尿量颜色，并做好护理记录；

⑷切口护理：定时观察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸湿时注意 其颜色、性质及量，并及时更换敷料保持干燥，并做好记录； ⑸疼痛护理：如采取合适体位、遵医嘱使用止痛剂、辅助疗法等；

⑹引流管的护理：明确各种引流管的位置及作用，妥善固定和保护引流管，保 持引流管通畅，密切观察引流物的颜色、性质、量，并做好记录；定时 更换引流袋。

⑺评估肠蠕动恢复情况，据情况鼓励适当活动。 ⒍做好基础护理，预防感染：

⑴病室定期通风换气，进行空气消毒；留置氧气管、胃管、导尿管按相应常规 护理。

⑵口腔护理2次/d，协助翻身、拍背，指导咳嗽咳痰，及时吸痰，防止肺部感 染。

⒎饮食护理：根据患者具体病情指导饮食。 ⒏心理护理：鼓励开导患者树立战胜疾病的信心。 ㈢指导要点

⒈做好患者及家属的心理疏导，减轻焦虑情绪。 ⒉适当休息，注意锻炼，促进康复。 ⒊告知患者饮食注意事项。

⒋告知患者若有不明原因的发热（>38℃）或腹痛腹胀、肛门停止排气排便等不 适应及时就诊。

十九、癫痫持续状态护理常规

癫痫持续状态是指持续频繁的癫痫发作形成了一个固定的癫痫状况，包括一次 癫痫发作持续30分钟以上或连续发作，发作间歇期意识不恢复者。 ㈠观察要点 ⒈密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及SpO2。

⒉监测动脉血气、血生化，维持内环境的稳定。

⒊监测药物反应：静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用，故注 射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。

⒋观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情 况。 ㈡护理要点

⒈了解发病前驱症状、诱因、服药史。 ⒉急性发作期护理

⑴保持呼吸道通畅，严防窒息：置牙垫于臼齿间，以防损坏牙齿和咬伤舌头； 患者昏迷喉头痉挛，分泌物增多，随时吸痰，防止窒息，每次吸痰不超 过15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；检查患者的牙齿是否脱落，有假 牙应立即取下。

⑵给氧：发作期可加大氧流量和浓度，以保证脑部供氧，随时检查用氧的效果； 必要时可行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。

⑶防止受伤：加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体；按压时注意力量强度， 防止关节脱臼或骨折；按压的着力点放在患者的关节处，加上海绵垫防 止皮肤损伤，防止自伤或他伤。

⑷控制发作：遵医嘱二人操作，缓慢静注抗癫痫药，密切观察病人意识、呼吸、 心率、血压的变化。

⑸严格记录出入量，抽搐间隙时间，发现有脑水肿及心力衰竭的先兆反应立即 通知医师。

⑹药物护理：严格遵医嘱准确、按时给药。

⑺降温：患者若伴有高热，随时可能发生呼吸、心力衰竭、急性肺水肿而死亡， 应严密监护，采取积极措施降温。 ⒊一般护理（间歇期护理）

⑴减少刺激：置患者于单人房间，窗户用深色窗帘遮光，床旁备急救设备和药 物。

⑵活动与休息：间歇期活动时，注意安全，注意观察间歇期意识状态，出现先 兆即刻卧床休息；必要时加床挡。

⑶饮食营养：清淡饮食，少进辛辣食物，禁用烟酒，避免过饱。

⑷体温测量：选择测肛温或腋温。禁止用口表测量体温。 ⑸服药要求：按时服药，不能间断。

⑹口腔护理： 3次/日，口唇涂甘油，防止干燥开裂，湿纱布覆盖口唇，保持口 腔湿润。

⑺留置胃管：第2天开始给患者置胃管行鼻饲，以38℃流质50ml/次，6次/d 为宜；注意有无胃出血现象，防止应激性溃疡的发生。

⑻预防压疮：加强皮肤护理并垫上海绵垫，保持床单清洁干燥，有大小便污染 应及时更换。 ㈢健康教育

⒈发作期禁止探视，保持病房绝对安静。

⒉做好心理护理，病人易出现自卑、孤独的异常心态，鼓励病人树立战胜疾病 的信心，保持情绪稳定。

⒊嘱病人生活工作有规律，避免过度疲劳、便秘、停药、睡眠不足和情感冲动

等诱发因素；不登高、不游泳、不驾驶车船及航空器；外出时，随身携带有注明姓名、诊断的卡片，以便急救时参考。

⒋告知长期服药者按时服药及复查，不宜自行停药或减量。 ⒌指导病人适当的参加体力和脑力活动。 二十、上消化道大出血护理常规 ㈠观察要点

⒈严密监测患者生命体征、意识、瞳孔、CVP、SpO2和心电图。 ⒉评估皮肤温度、湿度、色泽及有无淤斑。 ⒊定时监测血气分析、电解质和尿量、尿比重。 ⒋评估呕血与便血的量、次数、性状；估计出血量： ⑴大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上。 ⑵出现黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。 ⑶胃内出血量达250ml－300ml，可引起呕血。 ⑷柏油便提示出血量为500ml－1000m。 ⒌注意观察腹部体征。

⒍观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。 ⒎观察有无窒息的先兆症状，及时采取措施。

㈡护理措施 ⒈出血期的护理

⑴保持呼吸道通畅：立即清除口腔、咽喉部呕吐物、分泌物和血液，予以面罩 吸氧；必要时床旁紧急行气管插管，呼吸机辅助呼吸。 ⑵体位：采用头抬高15～30°，下肢抬高30～45°卧位。

⑶遵医嘱置入胃管，用温盐水洗胃后，在30～60min内，用1～4℃冰盐水冲洗 胃。

⑷床旁合血，建立两根以上静脉通路；必要时协助医生进行深静脉置管和动脉 插管，连接测压装置。

⑸若患者出现失血性休克表现，立即予以快速、加压输血、输液，维持收缩压

在100mmHg以上，脉率100次/min以下，CVP0.8～1.2kPa,尿量25ml/h。 ⑹遵医嘱定时向胃内注入去甲肾上腺素和冰盐水，注入硫糖铝等制酸剂；及时 准确静脉应用止血药、制酸剂、抗菌素等。

⑺做好护理记录，严格记录出入量，严密监测24h尿量。 ⒉并发症期的护理 ⑴肝昏迷的护理：

①肝昏迷先兆：主要是发现并及时报告病情。

②中度和深度昏迷：主要是注意患者烦躁不安，以免造成意外伤害。 ③并发肝昏迷患者，反复性较大，所以必须延长观察时间。

⑵防止褥疮的护理：长期卧床，必然有发生褥疮的可能，因此强调定时更换体 位。 ㈢健康教育

⒈保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。

⒉生活要规律，避免过饥、过饱，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、 蒜、浓茶等，避免食用过冷、过热食物。 ⒊戒烟、禁酒。

⒋遵医嘱服药，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素类药物。 ⒌定期复查，如出现呕血、黑便，立即到医院就诊。 二十一、呼吸衰竭护理常规 ㈠观察要点

⒈观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。 ⒉注意观察有无肺性脑病症状及休克。 ⒊监测动脉血气分析和各项化验指数变化。

⒋观察用药情况：药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。 ㈡护理措施

⒈饮食护理：鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物（不能自行进食者予以鼻饲 饮食）。 ⒉保持呼吸道通畅

⑴鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。

⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强 气道管理，必要时机械吸痰。

⑶神志清醒者可做雾化吸入，每日2—3次，每次10—20min。

⒊合理用氧：对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25％一29％。）流量（1~2L/MIN） 鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧 浓度。

⒋危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预 防发生褥疮。⒌使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护 理有关事项。

⒍病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。 ⒎建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。 ⒏用药护理

⑴遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

⑵遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防 药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，，以防引起呼吸抑 制。 ㈢健康教育

⒈教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。 ⒉鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。

⒊预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。 ⒋劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。

⒌严格控制陪客和家属探望。 二十二、心力衰竭护理常规

心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性两种。按其发生的部分可分为左心衰、右心衰和全心衰。左心衰时由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困难，最早为劳力性呼吸困难，逐渐发展为夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸；右心衰由于体循环淤血而表现为腹胀、水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张。 ㈠观察要点

⒈严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发现各类型的 心律失常。

⒉观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发 严重后果的因素（如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆），以便及时抢救。 ⒊观察用药后的效果及有无副作用的发生。

⒋观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。 ㈡护理措施

⒈休息及体位：卧床休息，限制活动量；有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧 位或坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。 ⒉氧疗：持续吸氧3~4升/分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧（氧流量为6~8

升/分），病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精，或给予消泡净（二甲基硅油）吸入，有助于消

除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。 必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸（IPPB）或呼吸末正 压呼吸（PEEP）。

⒊严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30滴，以防加重心衰及诱发 肺水肿发生。

⒋用药护理：遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应： 使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差， 神经反射减弱，腹胀，尿潴留等；应用洋地黄类药物时，观察有无毒性 反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等；使用血管扩张 应密切注意血压变化。

⒌遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。 ⒍病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。 ⒎饮食护理：给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者 限制钠盐和液体入量。

⒏皮肤护理：伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水 清洁和按摩局部皮肤。

⒐心理护理：做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和 嗜好。 ㈢健康教育

⒈予以饮食指导，戒烟、戒酒。

⒉注意保暖，预防感冒，避免诱发因素，指导患者注意劳逸结合。 ⒊告知患者按时服药，定期复诊。

⒋指导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况。 ⒌指导患者对疾病有正确认识，保持心情舒畅。 二十三、急性肾衰竭护理常规 ㈠观察要点

⒈观察患者尿量情况。

⒉观察患者水肿情况、血压变化情况。

⒊观察患者有无呼吸困难，烦躁不安，紫绀，大汗淋漓等左心衰表现。 ⒋观察患者有无高血钾症（如四肢乏力，神志淡漠和感觉异常；皮肤苍白发冷， 心跳缓慢或心律不齐，血压低；甚至出现软瘫，呼吸肌麻痹，心跳骤停）。 ㈡护理措施 ⒈绝对卧床休息。

⒉监测患者生命体征，准确记录出入量，测每日体重。 ⒊少尿时，体内常发生水过多，应控制水及盐的摄入预防心衰。

⒋给高热量、高维生素、低盐、低蛋白质、宜消化饮食，避免含钾高的食物（如： 香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鲜桔汁、油菜、海带、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆类及其制品等）。

⒌急性左心衰是急性肾衰的主要并发症，出现症状应立即给予纠正缺氧、镇静、 利尿、行血液透析等措施。 ⒍注意皮肤及口腔护理。

⒎有高钾血症时应积极控制感染，纠正酸中毒，输血选用新鲜血液，给予高糖， 胰岛素静脉滴入或输入氯化钙，配合血液透析。 ㈢健康教育

⒈向病人及家属介绍治疗的重要性，特别是限制液体及饮食的目的，争取病人 及家属对治疗、护理的配合。

⒉指导病人合理饮食，少尿期对水、高钾、高钠及高蛋白食物摄入的限制，多 尿期则注意水、含钠、钾的食物及适量蛋白的补充。

⒊督促病人少尿期应绝对卧床休息，恢复期也要限制活动，避免过度劳累。

⒋告之病人避免加重肾功能恶化的因素：如妊娠、创伤、使用对肾有害的药物。 ⒌告知病人定期门诊复查的重要性，以便能据病情变化及时调整用药、饮 二十四、高血压的护理常规 1.一般护理：

1.1、针对病人性格特征及有关社会心理因素，帮助患者调节负性情绪，教会其 训练自我控制能力。

1.2、低盐、低脂、低胆固醇饮食，补充适量蛋白质，戒烟酒、咖啡、浓茶及刺 激性食物，多吃蔬菜和水果。

1.3、防止便秘，必要时给与润滑剂或轻泻剂。

1.4、一、二级高血压患者保证充足睡眠，不能作重体力劳动；血压持续升高， 伴有心、肾、脑并发症者，应卧床休息。 2.病情观察及护理

2.1、监测血压：每日1-2次，如测出血压过高（收缩压≥200mmHg）、过低（舒 张压≤60mmHg），升降幅度过大（>40mmHg），立即告知医生。

2.2、观察症状：如发现血压急剧升高，并伴有剧烈头痛、恶心、呕吐、面色潮 红、视力模糊、心悸、气促、失语偏瘫等，应立即通知医生，同时备好 降压药物及采取相应的护理措施。 3.用药护理：

使用降压药后应定时测量血压以判断疗效，观察药物不良反应，避免急性低血 压反应。

3.1、使用噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪（双氢克尿噻）等应注意检测血钾浓度，酌 情补钾。

3.2、使用β受体阻滞剂如普萘洛尔（心得安）、美托洛尔、比索洛儿等应观察 其抑制心肌收缩力、心动过缓、房室传导阻滞、掩盖低血糖症状（心悸）、血脂升高等不良反应；使用α受体阻滞剂如哌唑嗪等应防止体位性低血 压。

3.3、使用钙拮抗剂如硝苯地平、氨氯地平、拉西地平应观察有无头痛、头晕、 面潮红、胫前、踝部等外周水肿、反射性心动过速等；使用地尔硫卓（合 贝爽）应观察有无心动过缓、房室传导阻滞等。

3.4、使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如卡托普利（疏甲丙脯酸）、福辛 普利等应观察有无头晕、乏力、咳嗽、肾功能损害等。

3.5、使用血管扩张剂硝普钠时，从小剂量开始，不可与其他药物配伍，配制后 4小时内使用，滴注宜避光，根据血压调节给药速度。用药期间须严密监 测血压、血浆氰化物浓度，注意观察有无低血压、头痛、恶心、呕吐、 腹部痉挛性疼痛等症状。 4.健康教育：

4.1、保持良好心理状态和稳定情绪，避免紧张焦虑及不良刺激，指导使用放松 技术如音乐治疗、缓慢呼吸等。

4.2、食盐3-5g/d，少吃动物内脏，戒烟酒及多吃新鲜水果、蔬菜及含钾食物如 香蕉、土豆等。

4.3、注意劳逸结合，根据年龄、病情选择适当的运动项目，当运动中出现头晕、 心悸、气急等症状时应就地休息。

4.4、遵医嘱按时服药，避免随意增减药量而影响疗效或突然停药而致反弹性高 血压。

4.5、教导病人或家属测量定时血压并记录，定期到医院复查，不适随诊。