自体动静脉内瘘发生初期手术失败的原因分析

社区医学杂志２０１５年３月第１３卷第６期ＪＣＭ，Ｍａｒ．２０１５，Ｖｏ１．１３，Ｎｏ．６　・论著・　自体动静脉内瘘发生初期手术失败的原因分析　张宝文，张圆　南华大学附属南华医院肾病内科，湖南衡阳４２１００２　摘要：目的探讨导致自体动静脉内瘘发生初期手术失败的相关原因。方法我院２０１３—２０１４年为１８０例患者行　自体动静脉内瘘手术，将其中２ｌ例发生初期手术失败的患者定为失败组，余１５９例定为对照组。比较两组患者的　术前血压和血管内径。同时，为失败组患者重新进行物理学检查、复查上臂彩超或血管造影，并请经验丰富的高年　资手术医师再次手术，寻找初期手术失败的原因。结果关性。结论收缩压、舒张压水平及动、静脉血管内径在两组间差异有　统计学意义，失败组较对照组低。此外，医者的术前检查、手术血管的选择和手术技巧与初期手术的失败有直接相　血管条件、术前检查、手术血管和部位的选择和手术技巧是初期手术成败的影响因素。　文献标志码：Ａ　文章编号：１６７２—４２０８（２０１５）０６—００１３一ｏ２　关键词：自体动静脉内瘘；血液透析；初期手术失败；肾功能衰竭　中图分类号：Ｒ６９２．５　Ｗｈａｔ　ｃａｕｓｅ　ｔｈｅ　ｅａｒｌｙ　ｆａｉｌｕｒｅ　ｏｆ　Ａｕｔｏｇｅｎｏｕｓ　ａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ　ｆｉｓｔｕｌａ　Ｚｈａｎｇ　ＢａｏＷｅｎ，Ｚｈａｎｇ　Ｙｕａｎ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＮｅｐｈｒｏｌｏｇｙ　Ｎａｎｈｕａ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ａｆｉｌｆｉａｔｅｄ　Ｎａｎｈｕａ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　ｆＣｈｉｏｎａ，Ｈｅｎｇｙａｎｇ　Ｈｕｎａｎ　４２１００２，Ｃｈｉａ　ｎＡｂｓｔｒａｃｔ：ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｒｅａｓｏｎｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｅａｒｌｙ　ｆａｉｌｕｒｅ　ｏｆ　ａｕｔｏｇｅｎｏｕｓ　ａ￣ｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ　ｆｉｓｔｕｌａ　ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ—　Ｆｒｏｍ　２０１３　ｔｏ　２０１４　ｉｎ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔａｌ，ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｕｔｏｇｅｎｏｕｓ　ａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ　ｆｉｓｔｕｌａ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ａ￣ａｉｎｅｄ　ｔｏ　１８０　ｃａｓｅｓ，２１　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｔｈｅｍ　ｏｃｃｕｒｒｅｄ　ｅａｒｌｙ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｆａｉｌｕｒｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｓ　ａ　ｇｒｏｕｐ　ｎａｍｅｄ　ｆｉｌａｕｒｅ　ｇｒｏｕｐ．ｔｈｅ　ｏｔｈｅｒ　１５９　ｃａｓｅｓ　ａｓ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ．Ｃｏｍｐａｒｉ－　ｓｏｎ　ｏｆ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ａｎｄ　ｂｌｏｏｄ　ｖｅｓｓｅｌ　ｄｉａｍｅｔｅｒ．Ａｔ　ｔｈｅ　ｓａｍｅ　ｔｉｍｅ，ｔｈｅｆａｉｌｕｒｅ　ｇｒｏｕｐ　ｆ　ｐａｔｉｏｅｎｔｓ　ｒｅｔｕｒｎ　ｖｉｓｉｔ　ｔｈｅ　ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ　ｏｒ　ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ａｎｄ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｄ　ｈＪｉｇｈ　ｑｕａｌｉｉｆｃａｔｉｏｎ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｄｏｃｔｏｒｓ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ａｇａｉｎ，ｔｏ　ｉｆｎｄ　ｔｈｅ　ｃａｕｓｅｓ　ｏｆ　ｆａｉｌｕｒｅ　ｏｆ　ｅａｒｌｙ　ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｓｙｓｔｏｌｉｃ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ｄｉａｓｔｏｌｉｃ　ｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｌｅｖｅｌ，ａｒｔｅｒｉｅｓ　ａｎｄ　ｖｅｉｎｓ　ｉｎ—　ｓｉｄｅ　ｄｉａｍｅｔｅｒ　ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ｗａｓ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ　ｓｉｇｎｉｉｃａｎｔ，ｆａｉｆｌｕｒｅ　ｇｒｏｕｐ　ｗａｓ　ｌｏｗｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈｏｓｅ　ｏｆ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ．Ｉｎ　ａｄｄｉｔｉｏｎ，ｔｈｅ　ｄｏｃｔｏｒ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ，ｂｌｏｏｄ　ｖｅｓｓｅｌｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｈｏｉｃｅ，ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ，ｈａｓ　ａ　ｄｉｒｅｃｔ　ｃｏｎｎｅｃｔｉｏｎ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｅａｒｌｙ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｆａｉｌｕｒｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ｖａｓｃｕｌａｒ　ｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓ，ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ，ｂｌｏｏｄ　ｖｅｓｓｅｌｓ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｌｏｃａｔｉｏｎ　ｃｈｏｉｃｅ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｓｋｉｌｌｓ　ａｒｅ　ｔｈｅ　ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｏｆ　ｅａｒｌｙ　ｓｕｒｇｅｒｙ　Ｓｕｃｃｅｓｓ　ｏｒ　ｆａｉｌｕｒｅ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：Ａｕｔｏｇｅｎｏｕｓ　ａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ　ｆｉｓｔｕｌａ；Ｈｅｍｏｄｉｌｙｓｉａｓ；Ｅａｄｙ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｆａｉｌｕｒｅ　自体动静脉内瘘（Ａｕｔｏｇｅｎｏｕｓ　ａ￣ｅｆｉｏｖｅｎｏｕｓ　ｉｆｓｔｕ．　１ａ　ＡＶＦ）是血液透析患者的首选血管通路…，造瘘　手术的成败直接关系到患者的治疗方案和效果，甚　至威胁生命。ＡＶＦ的成败受多种因素的影响，造成　初期手术失败的原因并不多，而且发生初期手术失　ＣＫＤ５期需长期血透而行内瘘手术的患者，其中２１　例发生初期手术失败，失败者中的ｌ９例行第二次手　术成功，１例改行腹膜透析，１例改为带ＣＵＦＦ双腔　导管维持透析。　１．２　手术方法术前物理学检查结合彩色超声检　查以评估血管条件，按照ＮＫＦ—Ｋ／ＤＯＱＩ指南的原　则，确定手术部位和手术血管。１８０例患者均为上　肢的头静脉与桡／肱动脉的端侧吻合术。手术过程：　局部浸润麻醉，游离血管，切断头静脉并结扎远端，　败对患者和术者造成重大的心理压力。我科自　２０１３—２０１４年共为１８０例患者进行自体动静脉内　瘘手术，其中２１例患者因初期手术失败行第二次造　瘘手术甚至改行腹膜透析。现对初期手术失败病例　进行回顾性总结分析，探讨导致初期手术失败的相　关原因。　ｌ　资料与方法　肝素盐水液压扩张头静脉近心端，在动脉相应部位　做６—８ｒａｍ侧切口，采用两定点连续缝合法完成端　侧吻合。　１．３　观察指标１．１　一般资料１８０例患者，男１０７例，女７３例，　初期手术失败：手术后即刻、或术　年龄为ｌ８—８０岁，平均４８．９岁，均为慢性肾脏病　后ｌ周内，未触及震颤或未闻及血管杂音。将２１例　社区医学杂志２０１５年３月第１３卷第６期ＪＣＭ，Ｍａｒ．２０１５，Ｖｏ１．１３，Ｎｏ．６　发生初期手术失败的患者定为失败组，余１５９例定　为对照组。比较两组患者的术前血压和血管内径。　同时，为失败组患者重新进行物理学检查、复查上臂　瘘手术。血管内径是衡量手术失败率的另一标准，　血管过细，会增加手术难度，造成吻合口狭窄和血栓　形成　Ｊ。Ｗｏｎｇ等认为手术血管的内径≤１．６ｍｍ　彩超或血管造影，并请经验丰富的高年资手术医师　再次手术，寻找初期手术失败的原因。　１．４统计学分析数据用均数±标准差（　±ｓ）表　示；由ＳＰＳＳ１８．０统计软件进行分析；两组问均数比　较采用ｚ检验，多样本均数间比较采用多因素方差　时，内瘘术的失败率较高。　其次，医者的术前检查、手术血管的选择和手术　技巧与初期手术的成败有直接相关性。从表２中可　以看出，有近１／３的失败病例是因为术前检查和血　管选择失误造成的，小部分与吻合技巧相关。术前　分析，检验水准　＝０．０５。　２　结果　表１　两组患者收缩压、舒张压水平及动、　静脉血管内径的比较（　±ｓ）　注：两组比较Ｐ＜０．０５。　表２　对失败组进行原因分析和处理　２ｌ例失败病例　失败原因　处理及转归　２例　静脉近心端狭窄、弯曲狭窄段近心端重新吻合　１例　静脉属支多，选择血管错误选择主干重新吻合　１例　误选动脉分支　选择主干重新吻合　２例　吻合技术问题　重新吻合　１例　中心静脉狭窄　改行腹膜透析　１例　血管纤细、压力不足　改行带ＣＵＦＦ双腔导管　１３例　血管纤细、压力不足　改行对侧或肘部内瘘　３　讨论　作为血液透析患者的“生命线”，自体动静脉内　瘘（ＡＶＦ）是公认的第一选择，也是目前全球使用最　多的血管通路　。影响ＡＶＦ的因素很多，有血管条　件的因素、手术技术的因素、穿刺技术的原因、术后　护理的因素、血栓形成、血管钙化、感染等。而手术　初期因内瘘存活时间较短、受外界条件的影响少，发　生初期失败的原因分析如下：　首先，患者自身的血压和血管情况仍是手术的　前提。血压的高低，直接影响内瘘瘘口血流量和内　瘘的成熟　。本组研究中失败组的血压较对照组　普遍偏低，并发现血压过低的患者不宜行腕部的内　的检查　】，主要是通过束臂感知静脉的走行、弹性、　内径和通畅性，通过脉搏的触诊获得动脉的信息。　笔者认为需注意以下几点：１．静脉检查要全程观察、　充分扩张、避开狭窄或塌陷处进行手术；２．静脉条件　不差的情况下，动脉压力是主要影响因素；３．静脉属　支较多时，要找对主干，避免使用无效血管；４．当患　者血管条件差、术者把握不大的情况下，可行彩超检　查作为最好的补充　；５．若肢体远端血管细压力不　足时，肘部内瘘的成功率较高。对血管纤细的患者，　还需注意手术技巧：１．麻醉充分、动作轻柔，避免重　复操作，以减轻血管痉挛和损伤；２．充分游离血管，　避免血管牵拉成角；３．吻合口边距针距要均匀；４．请　经验丰富的医师手术能增加成功率。　总之，在良好的血管条件下，充分的术前检查、　正确的手术血管和部位、熟练的手术技巧是减少初　期手术失败的有利因素。　参考文献　［１］Ｎａｔｉｏｎａｌ　Ｋｉｄｎｅｙ　Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ．Ｋ—ＤＯＱＩ　ｃｌｉｎｉｃｌａ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ　ｆｏｒ　ｖａｓｃｕｌａｒ　ａｃｃｅｓｓ：ｕｐｄａｍ　２０００［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｋｉｄｎｅｙ　Ｄｉｓ。２００１，３７　（ｓｕｐｐ】１）：ｓ】３７—１８１．　［２］Ａｌｌｏｎ　Ｍ．Ｆｉｓｔｕｌａ　Ｆｉｒｓｔ：ｒｅｃｅｎｔ　ｐｒｏｇｒｅｓｓ　ａｎｄ　ｏｎｇｏｉｎｇ　ｃｈａｌｌｅｎｇｅｓ［Ｊ］．　Ａｍ　Ｊ　Ｋｉｄｎｅｙ　Ｄｉｓ，２０１１，５７（１）：３—６．　［３］张毅，陈欣欣，许扬滨，等．前臂自体动静脉内瘘４０７例早期失用　相关因素分析［Ｊ］．中山大学学报（医学科学版），２００９，３ｏ（ｚ２）：　９６—９８．１８２．　［４］程谦，赵久阳．终末期肾病患者初次自体动静脉内瘘手术失败的　原因分析［Ｊ］．中国医师进修杂志，２０１３，３６（２４）：７—１０．　［５］叶朝阳．血液透析血管通路技术与Ｉ临床应用［Ｍ］．上海：复旦大　学出版社。２０１Ｏ．６４—６５　［６］焦荣红，刘欣，于明月，等．高频超声对前臂动静脉内瘘血管评价　的临床价值［Ｊ］．现代中西医结合杂志，２０１４，２３（６）：６５７—６５８，　６７２．　收稿日期：２０１４—１２—０２