江西省申报认定教师资格人员体检表(幼儿园)

学校： 班级： 姓名 籍贯 出生 年月 户籍所在地 (毕业学校) 右 左 右耳 米 嗅觉 性别 矫正视力 右 左 眼病 鼻及 鼻窦 咽喉 齿 脊柱 关节 颈部 签名 签名 签名 医师意见： 签名： 医师意见 签名: 矫正 右 度数 左 左耳 米 医师意见 签名: 婚否 联系 电话 民族 相 片 既往病史 (本人如实填写） 裸眼视力 辩色力 五 官 科 听力 鼻 面部 口腔唇腭 其它 淋巴 外 科 四肢 皮肤 其它 营养状况 血 压 内 科 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其 他 妇科检查 胸部透视 化验检查 体检结论 负责医师签字： 体检医院 意 见 体检医院公章： 年 月 日

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申请幼儿园教师资格人员体检表（增加项目）

姓名 编号 性别 民族 年龄 婚否 1.肝炎 2.结核 3。皮肤病 既往史 4. 性传播性疾病 5。 精神病 6.其他 申请认定教师资格人员签字： 身份证号 滴 虫 梅毒螺旋体 其他 照 片 丙氨酸氨基转移酶化验检查 （ALT) 淋球菌 外阴阴道假丝酵母菌 (念珠菌） 其他检查 检查 结果 医生意见 医生签名: 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章） 备注：1。滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。 2。胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。 3.凡体检合格者,由健康检查单位签发健康合格证。

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