同时双侧星状神经节阻滞的临床应用

白求恩军医学院学报２０１０年４月第８卷第２期Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＢｅｔｈｕｎｅＭｉｌｉｔａｒｙＭｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｖｏ１．８，Ｎｏ．２，Ａｐｒｉｌ，２０１０　・１ｌ１・　程中撕裂叶间血管以及在碎石、取石过程中损伤肾脏所致，　盏和碎石取石。该手术最常见、最严重的并发症为出血　Ｊ。　应立即暂停手术，予Ｐｅｅｌ—ａｗａｙ鞘压迫５—１０　ｍｉｎ，同时应用　止血药物，待出血好转后，再行手术。若术中出血不止，则应　立即停止手术，放置肾造瘘管并夹管１～２　ｈ，出血一般能自　行停止；５～７　ｄ后可行二期取石。　２结果　因此应小心操作，穿刺宁浅勿深，避免穿透肾盂对侧而引起　大出血。可在中后组肾盏进人。　肾穿刺造瘘前，常规输尿管逆行插管，逆行注人生理盐　水作“人工肾积水”，提高肾穿刺的成功率，对肾积水不明显　者尤为重要。同时利于术中判断肾盂输尿管的方位及放置　双Ｊ管，缩短手术时间。对于术中出血明显者，多考虑是在　肾穿刺建立操作通道过程中撕裂叶间血管以及在碎石、取石　过程中损伤肾脏所致。应立即暂停手术，予Ｐｅｅｌ—ａｗａｙ鞘压　迫５～１０　ｍｉｎ，同时应用止血药物，待出血好转后，再行手术。　术毕应行Ｂ超检查，查看是否有较大的结石残留，一经　发现，应当及时取出。对于较小的残留结石（＜４　ｍｍ）不必　力求取尽，可待术后自行排出。若结石残留位于输尿管镜难　１２０例患者全部碎石治疗，住院时间（３．５±１．７）ｄ，碎石　取石时间为３０～１５０（７９．２±７．４）ｍｉｎ，一次碎石成功１０２　例（８５．０％），１８例（１５．０％）二次碎石成功，结石总取净率　９５．Ｏ％。尿液转清时间为（３６．７±４．１）ｈ，未出现集合系统　穿孔及输尿管狭窄并发症，１例术后出现高热，手术并发症发　生率为０．８％，６例残石接受药物或体外冲击波碎石术治疗，　结石全部成功排出。　３讨论　以到达的部位时，可先结束手术，择期行二期取石或体外碎石。　【参考文献】　［１］李逊，何朝辉，曾国华，等．上屎路结石的现代治疗方法的探讨　相对于传统的ＰＣＮＬ，ＭＰＣＮＬ具有创伤小、出血少、并发　症发生率低、适应证广等特点　Ｊ。钬激光是氪闪烁光源激活　嵌在钇铝石榴石上的固体稀土元素钬元素产生波长２１４０　ｎｍ　脉冲式近红外线激光，具有精确切割组织、凝固止血、粉碎结　石等功能，其光波可经低水密度的石英纤维传导，适用于各　种内镜设备。在进行ＭＰＣＮＬ时，正确的操作有利于手术顺　利进行，并且可以避免一些常见的手术并发症。首先，正确　选择穿刺点及建立操作通道是ＭＰＣＮＬ的关键。穿刺点选择　在１０—１２肋下腋后线至肩胛线之间区域，穿刺入路着重考　虑短通道人路，减少肾损伤，且满足最大限度地观察各个肾　（附５１７８例报告）［Ｊ］．临床泌尿外科杂志，２００４，１９（６）：３２５—　３２７．　［２］　那彦群，龚侃．内腔镜技术在泌尿外科的应用［Ｊ］．临床外科杂　志，２００５，１３（１）：２７－２９．　［３］韩见知，庄乾元．实用腔内泌尿外科学［Ｍ］．广州：广东科学技　术出版社，２００１：２１９．　（２００９－０５－２３收稿２００９－０９－２５修回）　孙双田）　（本文编辑同时双侧星状神经节阻滞的临床应用　张【关键词］　星状神经节阻滞；交感神经阻滞；临床应用　［中图分类号］　Ｒ　４５９．２　［文献标识码］　Ｂ　［文章编号］　１６７２—２８７６（２０１０）０２—０ｌ１１—０２　峰，张铁民　星状神经节阻滞（ｓｔｅｌｌａｔｅ　ｇａｎｇｌｉｏｎ　ｂｌｏｃｋ，ＳＧＢ）是向颈部　包含星状神经节在内的疏松结缔组织内注入局麻药，使星状　神经节的节前、节后纤维以及所支配的头、颈、颜面、上肢区　域的交感神经可逆性阻滞的方法。通过阻滞星状神经节，解　除星状神经节的过度紧张及功能亢进状态，使头、颈、上肢、　时双侧ＳＧＢ病例２例观察体会。③同时双侧颈交感神经阻　滞实际上已在临床应用多年。　颈部脊髓无交感神经纤维发出。所谓的颈交感神经的　节前纤维均来自上胸段，沿颈交感干在脊旁两侧上行，在交　感干颈节换元。交感干颈节包括颈上节、颈中节和颈下节。　其中颈下节往往与其下方的第一胸节合并，形成颈胸神经　节，即星状神经节。临床上应用多年的颈、上胸段硬膜外麻　醉无疑同时阻滞了双侧颈交感神经（节前纤维）。只是双侧　Ｈｏｍｅｒ征、颈动脉血流等少有人观察和报道。　１临床资料　１．１一般资料２００４年１２月～２００９年６月我们连续无筛　心脏等处血管扩张，明显改善心、脑血流量，增强机体的抗病　功能及抗炎作用，调节内分泌系统，使全身自主神经系统稳　定化，有助于维持机体内环境的稳定，使许多自主神经失调　性疾病得到纠正。同时，由于阻滞部位的节前和节后纤维的　功能受到抑制，分布区域的交感神经纤维支配的心血管运　动、腺体分泌、肌肉紧张、支气管收缩及痛觉传导也受到抑　制，此周围作用一直被用来治疗头颈部、上肢、肩部、心脏和　肺部的一些疾病。　选地观察了同时双侧ＳＧＢ者１１４例，男３６例，女７８例，年龄　１９—５２岁。其中双侧耳呜４６例，紧张型头痛ｌ８例，梅尼埃　病２３例，不定陈诉综合征４例，亚健康状态（失眠、工作压力　感重、疲乏等）１１例，短暂性脑缺血９例，面部雀斑３例。　１．２方法在具备应急措施并进行严密观察的条件下，施　行双侧ＳＧＢ，开始间隔ｌ　ｈ（用药均为１％利多卡因３～４　ｍ１），　待先阻滞侧Ｈｏｍｅｒ征消退后再阻滞另一侧；逐渐缩短间隔时　引发本文探索这一题目的理由有三：①随着ＳＧＢ适应证　的扩展，临床上有需要双侧ＳＧＢ治疗的病例。②有意外的同　作者单位：０５００８１石家庄，白求恩军医学院解剖学教研室（张　峰）；０５００１ｌ石家庄，河北医科大学中医院疼痛门诊（张铁民）　・ｌ１２・　白求恩军医学院学报２０１０年４月第８卷第２期Ｊｏｕｎａｒｌ　ｏｆ　Ｂｅｔｈｕｎｅ　Ｍｉｌｉｔａｒｙ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｖｏ１．８，Ｎ０．２．Ａｐｒｉｌ，２０１０　间至２０　ｒａｉｎ以内。　２结果　阻滞侧颈动脉血流减少；而双侧ＳＧＢ两侧的颈动脉血流均有　显著增加。考虑到临床疗效，常有需要双侧ＳＧＢ治疗的病　例，如双侧内耳循环障碍性疾病。因耳蜗自主神经末梢是交　感性的，其血管周围丛来自星状神经节　；有人统计迷路动　１例患者同时阻滞双侧星状神经节治疗１次为１例次，　每例患者双侧ＳＧＢ为１—１９次；１１４例患者双侧ＳＧＢ共计　５３６例次，全部出现Ｈｏｍｅｒ征。其中１例患者阻滞对侧后出　脉仅１６％发自基底动脉　。这些病例若仅施行或交替施行　单侧ＳＧＢ，会出现阻滞侧血运增加受益，而非阻滞侧血运减　少加重损害。若同时双侧ＳＧＢ，会使双侧血运均有改善。　同时双侧ＳＧＢ的主要顾虑是万一双侧喉返神经同时阻　滞的副作用，与奥田泰久的意见相同。为避免这种副作用，　宜对先阻滞侧进行观察（观察时间相当于相应局麻药的潜伏　现可恢复的声音嘶哑（对侧喉返神经被阻滞），其余均未发生　明显并发症。患者的生命体征平稳，自我感觉无异常。　３讨论　双侧星状神经节同时阻滞起初并非操作者有意所为，而　是采用自己摸索的一种侧方入路操作时的意外现象　。Ｊ。这　与侧方入路进针的深度和角度有关，若进针的角度过于倾向　期或略长，我们观察８—１５　ｍｉｎ）无虑后，再追加对侧星状神　冠状面且进针过深，针尖可能刺入椎前筋膜深层的椎前间　经节阻滞。　隙，部分药液越过椎前，弥散浸润到对侧而同时阻滞对侧星　同时双侧ＳＧＢ可以临床应用，现已成为我们有适应证的　状神经节。星状神经节与椎前筋膜关系密切，它可以在此筋　常规治疗。重要的是操作者穿刺进针的方法和技能，保持每　膜的深层、浅层或筋膜内　，其节前纤维在此筋膜深层，来自　侧阻滞的高成功率并避免并发症。　下颈上胸段脊髓侧角，其节盾纤维在此筋膜浅层向上组成颈　【参考文献】　交感链。故颈部椎前筋膜深层（椎前间隙）的麻醉药有可能　［１］　张铁民，张蜂．斜角肌前沟接近法行颈交感神经阻滞的临床应　阻滞双侧星状神经节或（和）其节前纤维、节后纤维，致双侧　用及解剖学基础［Ｊ］．中国麻醉与镇痛，１９９９，１（１）：５５－５６．　Ｈｏｍｅｒ征出现，但患者无任何不适，生命体征平稳，２例均如　［２］郝巍．单侧星状神经节阻滞出现双侧Ｈｏｍｅｒ￣征２例报告［Ｊ］．　此。由此受到启发，我们从２００４年底开始行双侧ＳＧＢ。　中华现代中西医杂志，２００４，２（１１）：１０４２．　既往忌用同时双侧ＳＧＢ主要是顾虑心跳停止　。本文　［３］张培林．神经解剖学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９８７：１４７．　临床观察说明这不是主要顾虑，复习文献亦可得到支持，日　［４］　Ｍｏｏｒｅ　ＤＣ．Ａｎｔｅｒｉｏｒ（ｐａｒａｔｒａｃｈｅａ１）ａｐｐｒｏａｃｈ　ｆｏｒ　ｂｌｏｃｋ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｔｅｌ—　本奥田泰久就双侧ＳＧＢ对心脏及循环状态的影响有实验报　ｌａｔｅ　ｇａｎｇｌｉｏｎ，ｒｅｇｉｏｎａｌ　ｂｌｏｃｋ［Ｍ］．４ｔｈ　ｅｄ．Ｓｐｒｉｎｇｆｉｅｌｄ：Ｃｈａｒｌｅｓ　Ｃ　Ｔｈｏｍａｓ，１９６９：１２３．　告　，结论是双侧同时ＳＧＢ对循环系统的抑制较单侧无明　［５］　奥田泰久ｃｉ加．面侧星状神经筇　口、／’　心血勤憨ｃ二及Ｉ　亨　显差异，单侧ＳＧＢ较双侧ＳＧＢ后同一侧颈动脉血流显著增　影窖［Ｊ］．麻醉，１９９３，４２（７）：１０３４－１０３７．　加，纯粹的双侧同时ＳＧＢ是可行的。同时奥田泰久先生建　［６］杨琳，高英茂，主译．格氏解剖学［Ｍ］．３８版．沈阳：辽宁教育出　议，从增加血流量及避免临床副作用（双侧喉返神经麻痹）考　版社，１９９９：１３９５，１５３４．　虑，仍以单侧ＳＧＢ为首选。奥田泰久的实验同时证实了单侧　（２００９－０８－２３收稿２０１０－０１－０８修回）　ＳＧＢ存在“窃血”现象，即阻滞侧颈动脉血流增加的同时，非　（本文编辑孙双田）　腕部神经阻滞术治疗手部训练性冻伤１６８例　刘文东，陈　鹏，戴卫红，苏秀霞，丁红彬，高连勇　［关键词］训练性冻伤；腕部神经阻滞术；治疗　［中图分类号】　Ｒ　６４５　［文献标识码］　Ｂ　［文章编号］　１６７２—２８７６（２０１０）０２—０ｌ１２一Ｏ２　训练性冻伤是驻北方部队冬训时的常见病、多发病，常　４０例，新兵１２８例；南方籍兵１４６例，北方籍兵２２例。１６８例　因寒冷和潮湿刺激，使局部血管痉挛、组织缺氧引起细胞损　患者均无原发性疾病。冻伤程度均为Ⅱ度，局部有水疱形　伤所致…。目前常用的治疗方法为局部用药和物理疗法。　成，疼痛较剧烈、感觉迟钝、红肿明显；水疱液清，属浆液性。　我院麻醉科２００５年１２月一２００８年２月与某部卫生队合作，　冻伤部位：手背桡侧２０例，手背尺侧４ｌ例，手背部６６例，拇　对１６８例手部Ⅱ度冻伤患者行腕部神经阻滞术治疗，疗效　指背侧、大鱼际ｌ９例，手指掌侧及背侧２２例。　满意。　１．２神经支配及阻滞方法手背桡侧——桡神经阻滞，手　１资料与方法　背尺侧——尺神经阻滞，手背部——桡神经＋尺神经阻滞，　１．１一般资料本组患者均为男性，其中参加冬训的老兵　桡侧（掌、背）３个半手指——正中神经阻滞，尺侧１个半手　指——尺神经阻滞。根据冻伤部位确定腕部神经支配及分　作者单位：０５００４１石家庄，解放军２６０医院麻醉科（刘文东、陈　布范围，实施单独或联合阻滞。　鹏、苏秀霞、丁红彬）；０５００８２石家庄，白求恩国际和平医院药械　１．２．１腕部桡神经阻滞术桡神经由颈５～８神经纤维、胸　科（戴卫红）；０５００７１石家庄，解放军６６０１０部队卫生队（高连勇）　１神经纤维组成，支配分布于手的前臂背侧皮神经、桡神经肌