急症宫颈环扎术20例临床分析

急症宫颈环扎术20例临床分析

【摘要】 目的 探讨急症宫颈环扎术对妊娠中、晚期宫颈机能不全的治疗效果及影响因素。方法 对2007年1月至2009年12月收治的妊娠中、晚期行急症宫颈环扎术20例进行回顾分析。结果 20例急症宫颈环扎术患者平均保胎(59.73±12.48)d,有17例(85%)孕妇获得存活新生儿。结论 急症宫颈环扎术可延长孕周,改善妊娠结局。

【Abstract】 Objective To evaluate the influence factors and the effects of urgent cervical cerclage on the treatment of cervical incompetence in second and third trimester. Methods Retrospectively analyzed 20 cases of cervical incompetence which were performed urgent cervical cerclage from Jan 2007 to Dec 2009. Results Urgent cervical cerclage prolonged gestation of 59.73±12.48 days in 20 cases. The neonatal survival rate was 85%. Conclusion Urgent cervical cerclage can prolong gestational age, improve the pregnancy outcome.

【Key words】 Urgent cervical cerclage;Cervical incompetence;Pregnancy

宫颈机能不全是妊娠中晚期宫颈无痛性扩张导致反复晚期流产、早产的主要病因之一。宫颈环扎术是宫颈机能不全的有效方法,其中急症(补救性) 宫颈环扎术主要针对就诊时宫颈已扩张或宫颈管展退(伴有或不伴有胎膜膨出)的患者[1]。笔者回顾分析2007年1月至2009年12月进行的急症宫颈环扎术20例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例20例,年龄25～34岁(29.35±3.17岁),妊娠周数19～28周(25.51±2.72周)。既往顺产1次者2例,晚期流产1次者2例,晚期流产2次者1例,妊娠中期引产1次者1例,人流1～3次者6例,复发性流产史者5例,首次妊娠者3例。单胎18例,双胎2例。入选标准:妊娠中期无明显的腹痛而宫颈内口开大2 cm 以上, 宫颈管缩短并软化;或者妊娠中期在无宫缩的情况下B超检查发现宫颈内口开大, 呈楔形或漏斗形, 或羊膜囊膨出, 残存宫颈管长30 mm 以下[2]。排除胎儿畸形和严重妊娠期合并症、并发症。

1.2 治疗方法 入院后患者绝对卧床,取头低臀高位。有宫缩者予羟苄羟麻黄碱(安宝)或醋酸阿托西班(依保)静脉点滴抑制宫缩。无宫缩者或宫缩明显抑制后在硬膜外麻醉下行急症宫颈环扎术。手术方式采用双10号丝线 McDonald 氏宫颈环扎术,即在近宫颈内口水平环绕宫颈穿透肌层作一4～6针荷包缝合,通过头低臀高位,必要时辅以湿纱垫上推还纳羊膜囊。术后行抗生素静脉点滴37 d,宫缩抑制剂静脉点滴或口服致无宫缩停药。出现规律宫缩无法抑制或妊娠37周后,拆除缝线。妊娠26～28周者予地塞米松促胎肺成熟治疗一疗程。

1.3 监测指标 ①宫缩监测:经腹触诊或胎儿电子监护仪描记宫缩曲线,观察记录宫缩频度和强度;②B超宫颈监测: 由专人经阴道检查,记录宫颈形态、宫颈内口开大情况、宫颈的长度(宫颈内口到外口的距离)、宫颈闭合部分的长度。③感染监测: 子宫压痛和阴道分泌物异味、体温、脉搏、血常规、C - 反应蛋白、阴道分泌物培养。

2 结果

20例患者于妊娠19～28周行急症宫颈环扎术。术前8例无自觉症状,5例仅有轻微腹部不适, 7例患者有不规则宫缩。宫口未开B超见羊膜囊楔入宫颈管者13例,其中残存宫颈管长20~25 mm者5例,11~19 mm者6例,＜10 mm者2例;宫颈外口开大羊膜囊膨出于宫颈外口3~5 cm者3例,0.5~2 cm者4例。1例第一次环扎时羊膜囊膨出3 cm,术后第19天羊膜囊再次膨出宫颈口2 cm行二次宫颈环扎术, 其余均为1次手术。分娩孕周≥ 37周8例, 34~36周7例, 28~33周2例,均顺产。流产3例,其中1例妊娠21周羊膜囊膨出5 cm,术中胎膜破裂而放弃安胎;1例术后宫缩强烈未能控制而于妊娠27周拆除环扎线后流产;1例妊娠23周双胎妊娠患者,羊膜囊膨出4 cm行急症宫颈环扎术,术后因心率快,用低剂量安宝后仍有不规则宫缩,2周后发现羊膜囊再次膨出2 cm,拒绝二次环扎术,于妊娠26周流产。20例患者术后妊娠天数延长0～115 d,平均延长(59.73±.12.48)d。早产及足月产新生儿均存活。

20例患者均无膀胱、输尿管、直肠的损伤, 分娩后未发现子宫破裂或宫颈裂伤。

3 讨论

宫颈机能不全是由于宫颈内口结缔组织及平滑肌纤维的断裂或发育不良,使宫颈内口松驰以致妊娠中晚期病理性扩张,胎囊突出,诱发宫缩发生流产和早产。宫颈环扎术的目的是尽可能加强宫颈内口的张力,约束其延伸或扩张,协助承担妊娠后期胎儿及胎儿附属物的重力,维持妊娠。预防性宫颈环扎术主要针对有因宫颈机能不全流产及早产史的患者,宜在妊娠10～16 周实施;急症(补救性) 宫颈环扎术是针对28 周前无宫缩而宫颈扩张或宫颈管展退(伴有或不伴有胎膜膨出)者[1]。本组行急症宫颈环扎术的患者中有15例安胎至孕34周以后,平均安胎时间超过8周,宫颈开大羊膜囊膨出者安胎时间也有达7周者,17例得到活婴。此结果显示对于未能在孕前或早期诊断宫颈机能不全,发现时宫口已扩张、羊膜囊突入宫颈管甚至突出于宫颈外口,急症宫颈环扎术仍可作为有效延长孕周的补救方法。

宫颈环扎术时宫颈长度、羊膜囊是否膨出、术者熟练程度、宫缩、感染、术后监测、患者依从性等都可能影响手术效果。从这20例急症宫颈环扎术,体会到术前、后处理应注意以下方面:

手术处理:急症宫颈环扎术式应简单,尽量缩短手术时间,减少对宫颈的刺激。

缝扎部位尽量靠近宫颈内口。当宫口明显扩张,羊膜囊突出时,宫颈软薄,应注意缝针不要损伤羊膜囊,而且尽量避免反复推压回纳羊膜囊,以免加重羊膜与子宫下段分离刺激宫缩或导致胎膜破裂。当羊膜囊膨出宫颈外口,胎膜早破的发生率高达40%～50%,抬高臀部、充盈膀胱或经腹行羊水穿刺降低宫内压,均有助于羊膜囊还纳环扎术的实施[1]。

（三）导师制的作用

大众化教育背景下本科生导师制的实施是否有必要？调查结果显示，在被调查的我院04、05级93人中，有79%的学生认为实行本科生导师制对于本科生培养教育具有重要的意义，82%的教师认为有利于因材施教和学生的个性发展；有利于教学与科研相结合；有利于充分发挥教师教书育人的主体作用；有利于密切师生关系，增进师生友谊。可见，绝大多数师生对大众化教育背景下实施本科生导师制的认识具有高度的一致性。

（四）结论

通过调查和比较分析，我院本科生导师制在实行过程中仍存在不少有待解决的问题，归纳为以下几点：一是本科生导师制形式化程度较浓厚，活动方式比较单一，师生比例不协调，师生间沟通交流较少，本科生导师制难于真正发挥作用。二是导师制指导内容不够规范。导师对自身职责和工作目标不够明确，部分导师难于做到尽职尽责。三是导师制考评机制缺乏科学性，且与之配套的制度不健全和不完善，这在很大程度上影响了本科生导师制的实施效果及导师的工作积极性。

三、完善本科生导师制的对策和建议

（一）结合实际，加强针对性指导

指导方式应结合我院师资条件、教学科研状况、学生素质、班主任和辅导员制度等实际，选择不同类型。目前，本科生导师制基本上分为综合导师制、年级导师制、英才导师制等不同类型。由于我院班主任和辅导员制度的存在，与综合导师制必然产生职能上的重复，难于协调两种制度的职能，加之生师比问题突出，因而不适宜采用。而英才导师制由于其覆盖面过小，闲置和浪费了导师资源，因而也不适宜采用。相对而言，年级导师制由于主要是针对低年级学生的大学生活适应、学习方法、专业发展和职业规划的指导，可以有效地克服供需不平衡的问题，加之高年级的学生已经具备了较强的独立自主能力，就不再需要配备导师了，因而比较适宜。同时，为求得导师制的良好效果，应加强指导的针对性和多样性，如利用电话相互联系或网上交流、导师经常下寝室、学生经常登门请教等加强学生与导师间的交流与了解，为导师制的顺利实施奠定基础；导师应根据学生的专业特长、学习兴趣和个性特征，制订并实施具体计划，通过导师论坛、专题讲座、谈心交流、学业辅导等形式，采取集中和个别相结合的方式，开展经常性的、有针对性的教育活动；此外，在指导要求上，既要倡导导师找学生，也要要求学生主动找导师，发挥两方面的积极性，形成良性互动，以增强指导实效。

（二）强化导师队伍，明确导师职责

在进行导师筛选的过程中，挑选专业业务好、政治素质高、责任心强的老师担当本科生的导师是本科生导师制在实施过程中的一个重要环节。近几年，随着我校扩大招生，学生数量急剧增加，但与此相对应的师资队伍建设却严重滞后，最突出的问题就是本科生导师的数量不能适应本科生导师制发展的要求。为此，我们认为一方面应严格控制学生规模，加强师资队伍建设，提高教师工资福利待遇，以稳定导师队伍，激发导师工作的积极性；另一方面可适当招收部分在读研究生来充实导师队伍，使师生比保持在理想状态。此外，应明确导师职责，这既是加强导师工作管理的必要手段。也是衡量和考评导师工作的客观依据。具体而言，本科生导师的职责大概分为以下几项：一是根据人才培养目标和专业培养计划，对学生的专业学习、选课过程给予指导。二是定期组织学习讨论，让学生参与科学研究，培养学生理论联系实际的能力和创新思维能力，引导学生了解学科前沿情况，对学生的发展方向提出建议。三是及时了解学生的思想动态，对学生进行思想品德教育，让学生树立正确的人生观和价值观，促进学生个性健康、充分地发展。

（三）加强制度建设，完善考评体系

一是学院应建立导师培训制度，提供有关信息，使导师懂得如何去导。如为保证导师能有效地指导学生选课，教学管理部门可利用课余时间让导师集中学习学分制的有关管理规定，使导师了解学分制的管理模式、选课过程的操作；学院和各系可组织导师学习，使其了解本专业培养计划，熟悉公共基础课、专业基础课和专业课与选修课等课程的安排情况；学院可为导师提供所指导学生的有关信息，如学习、奖惩、家庭情况，以便于导师因材施教；学工部门应向导师发布毕业生就业行情及市场信息，以方便导师为学生就业出谋划策。二是完善导师岗位目标责任制和具体考评办法，对导师在任期内的德、能、勤、绩定期进行考核并记入档案，对导师的考核要充分听取学生的意见，要把考核结果与教师年度考核、专业技术职称、职务晋升、岗位聘任和奖酬金结合起来。学校可设立本科生导师奖励基金，对工作突出的优秀导师进行表彰奖励，对不认真履行导师职责、考核不合格的导师加强教育管理，甚至取消其导师资格。三是建立健全监督体制，采取灵活多样的监督方式，如在学工或教科办设立意见箱，向广大学生做定期导师成果调查，接受学生提出的建议和批评；加强监督网络，拓宽监督渠道，保障言路畅通等。

［参考文献］

［1］李达轩，曾凡东.本科生导师制的探索与实践［N］.光明日报，2003-06-06.

［2］周萍，樊如放.我国本科生导师制实行过程中存在的问题及对策［J］.教学研究，2002（4）.