肺结核可疑症状者疑似肺结核患者推介转诊单
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肺结核可疑症状者/疑似肺结核患者推介/转诊单
------------------------------------------存根------------------------------------- 姓名 学校/校区： 年级： 现住址： 牌号）
联系电话： 因
（1）有肺结核可疑症状（2）疑似肺结核患者，于 年 月 日转入 单位（当地结核病定点医疗机构）进行专业诊断和治疗。转诊医生（签字）：
年 月 日
（区）
性别
年龄（周岁）
村（居委会） 组（或门
院系： 班级： 乡（路）
推介/转诊单
现有我校
转诊医生（签字）： 联系电话：
填写说明：
1.本表供学校转出肺结核可疑症状者/疑似肺结核患者时使用，由学校医务室（保健室/卫生室）转诊医生填写并签字。
2.本表需填写完整准确，存根由学校医务室（保健室/卫生室）留存备查，转诊单由被转诊人交结核病定点医疗机构。
（当地结核病定点医疗机构名称）： 性别
年龄 ，因（1）有肺结
核可疑症状 （2）疑似肺结核患者，需转入贵单位，请予以接诊。
单位（当地结核病定点医疗机构）地址
（学校名称） 年 月 日
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