±兰塑塑 皇量查查 主！旦 鲞笪 塑 Ｉｎ ！ｈｏｒａｃ Ｓｕｒｇ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｍａｙ ２０１５，Ｖｏ１．２，Ｎｏ．２ ・・１２７・ 经验交流・ 胸腹腔镜联合食管癌切除术围手术期 并发症的防治 李林 田 辉 岳韦名 李树海 高存 司立博 【摘要】 目的 探讨胸腹腔镜联合食管癌切除术围手术期并发症的防治。方法 从２０１２年６月 至２０１５年５月山东大学齐鲁医院胸外科采用胸腹腔镜联合食管癌切除术治疗食管癌患者２５６例，其中 男性２０３例，女性５３例；年龄４５￣７８岁，平均６２岁。病变位于胸上段４ｌ例，胸中段１４３例，胸下段７２ 例。在人工气胸胸腔镜下游离食管及清扫淋巴结，在腹腔镜下游离胃并行空肠造瘘置营养管，颈部左胸 锁乳突肌前缘切口行器械吻合。结果平均手术时间（２４０士３０）ｍｉｎ，其中胸腔手术时间（６０±２０）ｍｉｎ， 腹腔镜手术时间（６Ｏ±１０）ｍｉａ术中估计失血量２０￣８０ｒ ｍｌ，术中无明显并发症。２５６例患者术后病理检 查为鳞状细胞癌２５１例，腺癌３例，神经内分泌癌２例；平均清扫淋巴结２４枚；术后第１～２天能下床活 动。术后主要并发症包括吻合口瘘２１例、声音嘶哑１５例、肺部感染１Ｏ例、胃排空障碍６例、乳糜胸 ２例、膈疝１例、空肠瘘１例、胸胃瘘１例 结论胸腹腔镜联合食管癌切除术操作简单易行、创伤小、淋 巴结清扫更彻底。术后并发症主要发生在手术开展的初期阶段，技术成熟后并发症明显减少。 【关键词】 胸腔镜；腹腔镜；食管癌 食管癌是常见的恶性肿瘤之一，手术切除是治疗食管癌 的主要方法。传统开胸食管癌切除术创伤较大，术后胸痛明 管裂孔，并清扫纵隔淋巴结，包括食管旁、隆突下及左右喉返 神经旁淋巴结。仔细止血，冲洗胸腔后缝合穿刺孔，在肩胛线 显，易出现并发症。目前，腔镜微创技术已运用到食管癌切 除术中。胸腹腔镜联合食管癌切除术创伤小、操作简单、易 掌握，已受到广泛认可。２０１２年６月至２０１５年５月，山东大 第９肋问操作孑Ｌ置胸腔闭式引流管１根，将引流管经食管床 达胸顶部，另经观察孔置人１根引流管，结束胸腔操作。 表１ ２５６例食管癌患者的临床特征 学齐鲁医院采用胸腹腔镜联合食管癌手术切除术治疗食管 癌２５６例，现报告如下。 资料与方法 临床资料 一、２０１２年６月至２０１５年５月山东大学齐鲁医院采用胸腹 腔镜联合食管癌切除术治疗食管癌患者２５６例，其中男性 ２０３例，女性５３例；年龄４５～７８岁，平均６２岁。病变部位： 胸上段４１例，胸中段１４３例，胸下段７２例；术后病理Ｔ分 期：Ｔｌ期２８例，Ｔ２期９４例，Ｔ３期８７例，Ｔ ４７例（表１）。 二、方法 １．胸部操作：所有患者均采用全静脉复合麻醉，单腔气 管插管加封堵器，左侧单肺通气。先取左侧俯卧位，前倾３Ｏ。。 腋中线第７肋间置人ｌ０ ｍｍ穿刺器作胸腔镜观察孔，腋后线 ２．腹部操作：改体位为平卧，头高脚低３Ｏ。位，双下肢张 开，双肺通气。建立人工气腹后，脐下缘作腹腔镜观察孑Ｌ，右 侧肋弓下缘锁骨中线、剑突下、观察孔与右肋弓下缘孑Ｌ连线 第３肋间、肩甲角旁第６肋间置５ ｍｍ穿刺器及肩胛线第９肋 间置１０ ｍｍ穿刺器作操作孔，建立人工气胸，用电凝钩、超声 刀游离食管，将病变段食管一并游离，上达胸顶、下至膈肌食 ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５—８７７３．２０１５．０２．０１１ 中点及左锁骨中线脐水平置４个操作孑Ｌ。用超声刀切开小 网膜，游离出胃左动静脉，应用Ｈｅｍｏｌｏｃｋ夹闭血管后切断， 于胃底后方断胃脾韧带上半部，沿胃网膜血管弓外侧分离胃 作者单位：２５００１２济南，山东大学齐鲁医院胸外科 通讯作者：田辉，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｎｌｉｓｃｉ＠１６３．ｃｏｍ 大弯侧网膜组织，离断胃结肠韧带、胃网膜左动脉、胃短血管 及贲门周围血管。胃的游离上至膈肌食管裂子Ｌ，与胸腔相 ．１２８． 中华胸部外科电子杂志２０１５年５月第２卷第２期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｔｈｏｒａｃ Ｓｕｒｇ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｍａｙ ２０１５，Ｖｏ１．２，Ｎｏ．２ 通。并在腔镜下做空肠造瘘经皮穿刺置空肠营养管１根。 颈部断食管后，在剑突下做３～５ ｃｍ小切口，将食管及肿物、 胃提出腹腔，切除肿瘤，制作管状胃。 ３．颈部操作：选择左胸锁乳突肌前缘切口，游离颈段食 管，将食管从颈部切口引出断开，在食管断端连接１根细引流 讨 论 近年来，随着食管癌的ＶＡＴＳ手术病例报道越来越多， 因其创伤小、淋巴结清扫彻底，胸腹腔镜联合食管癌切除术 已广泛开展。目前，胸腹腔镜联合食管癌切除术的具体术式 管作为引导管，在腹部提出食管及胃时经食管床拉至腹腔，引 导管上端在颈部，完成管状胃制作后将管状胃最高点与引流 管连接后送人腹腔，将管状胃经食管床上提至颈部。管状胃 不尽相同，例如胸腔镜游离食管时的体位有侧卧位、侧俯卧 位，有用人工气胸的，有行胸部小切口的。我们采用侧俯卧 位人工气胸胸腹腔镜联合术式，操作便捷、暴露清楚、危险性 小［ 。根据我们这一组病例特点，胸腹腔镜联合食管癌切除 与食管行器械吻合，放置胃管。缝合颈部及腹部小切口 结 果 术围手术期并发症主要发生在开展这一术式的初期，技术成 熟后并发症明显减少。 一、食管癌患者的术中和术后基本情况 根据我们的经验，胸腹腔镜联合食管癌切除术围手术期 本组患者手术顺利，其中１例中转开胸，无中转开腹病 例。手术时间（２４０±３０）ｍｉｎ，其中胸腔手术时问（６０士２０）ｍｉｎ， 腹腔镜手术时间（６０士１０）ｍｉｎ，术中估计失血量２Ｏ～８０ ｍｌ。 并发症主要因初期技术不够成熟及经验不足所致，为减少围 手术期并发症，提出以下几点建议：①胸导管在奇静脉弓后 及以上转向左侧的部位与食管紧邻，游离上段食管时注意保 护胸导管，避免能量器械的损伤，尤其是胸上段食管癌或食 ２５６例患者术后病理检查为鳞状细胞癌２５１例，腺癌３例，神 经内分泌癌２例；淋巴结清扫ｌ７～３２枚，平均２４枚。术后 伤口疼痛程度轻，术后第１～２天能下床活动；一般患者于术 后１Ｏ～１２ ｄ出院。 二、食管癌患者术后并发症及处理结果 管偏左明显的患者；②腹腔镜游离胃打通胸腔时，不要损伤 左侧膈肌角；③术前晚给患者服用清肠剂，减少肠道胀气，在 腹腔镜下游离胃时避免超声刀烫伤肠壁；④制作管胃内径以 能轻松放进吻合器为宜，大约３ ｃｍ，不宜过粗，可减少吻合Ｌ－：Ｉ 张力，保障血运；⑤可切断少部分右膈肌脚，避免胸腔胃排空 障碍，并可减少管状胃上提时的阻力｝⑥清扫左右后返神经 链淋巴结时注意保护喉返神经；⑦重视术后营养支持，保证 术后主要并发症包括吻合口瘘２１例、声音嘶哑１ ５例、 肺部感染１Ｏ例、胃排空障碍６例、乳糜胸２例、膈疝１例、空 肠瘘１例、胸胃瘘１例。根据患者手术的顺序，发现其中９例 声音嘶哑、６例肺部感染、８例吻合口瘘、４例胃排空障碍以及 乳糜胸、膈疝、空肠瘘、胸胃瘘各１例均发生在开展此术式初 营养充足等。在开始采用此技术时尤其应注意保护重要神 经、大血管及气管膜部，避免严重并发症的发生。 胸、腹腔镜联合食管癌根治术操作安全可行，具有创伤 小，恢复快，术后并发症少等优点，近期疗效满意［２ 。随着 ＿病例数增多及随访工作深入，其远期疗效将会得到进一步研 究论证。 期的６Ｏ例患者中（表２）。２例乳糜胸患者均为胸上段食管 癌，胸腔引流量每日１ ５００～２ ０００ ｍｌ，均行再次手术结扎胸 导管治疗，术中见胸导管破损部位均靠近肿瘤部位，术后恢 复良好。膈疝患者出现在术后近３个月时，为左侧膈疝，行 急症手术治疗。空肠瘘患者于术后第９天诊断明确后行手 术肠瘘修补治疗，治疗后自动出院。胸胃瘘患者保守治疗愈 参考文 献 合。吻合口瘘经积极换药处理，均在１５ ｄ左右愈合。其他出 现并发症患者均顺利恢复。 表２ ２５６例食管癌患者的术后主要并发症 １谭黎杰，王群，冯明祥，等．一种新的食管切除法一一俯卧位胸腔 镜食管切除术（跗８例报告）【Ｊ］．中国临床医学，２００９．Ｉ６（５）： ７２０—７２１． ２ Ｓｈｅｎ Ｙ，Ｆｅｎｇ Ｍ，Ｔａｎ Ｌ，ｅｔ ａｌ Ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃ ｅｓｏｐｈａｇｅｃｔｏｍｙ ｉｎ ｐｒｏｎｅ ｖｅｒｓｕｓ ｄｅｃｕｂｉｔｕｓ ｐｏｓｉｔｉｏｎ：ｅｒｇｏｎｏｍｉｃ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｆｒｏｍ ａ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ａｎｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｓｔｕｄｙ口］．Ａｎｎ Ｔｈｏｒａｃ Ｓｕｒｇ，２０ １ ４，９８ （３）：１０７２—１０７８． ３ Ｍａａｓ ＫＷ，Ｂｉｅｒｅ ＳＳ，ｖａｎ Ｈｏｏｇｓｔｒａｔｅｎ ＩＭ，ｅｔ ａ１．Ｉｍｍｕｎｏｌｏｇｉｃａｌ ｃｈａｎｇｅｓ ａｆｔｅｒ ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｏｒ ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｆｏｒ ｃａｎｃｅｒ：ａ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｔｒｉａｌ叫．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｓｕｒｇ，２０１４， ３８（１）：１３１－１３７． （收稿日期：２０１５－０３—２５） （本文编辑：周珠风） 李林，田辉，岳韦名，等．胸腹腔镜联合食管癌切除术围手术期并发症的￣ＥＪ／ＣＤ］．中华胸部外科电子杂志，２０１５，２（２）：１２７—１２８
