单位职工工伤(亡)事故报告表
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单位职工工伤（亡）事故报告表
职工姓名 性别 出生年月 身份证号码 工作单位 联系电话 职业、工种或工作岗位 事故时间 接触职业病危害时间 家庭详细 地 址 受害经过简述： 报告时间： 报告人： 职务： 联系电话：
参加工作 时 间 诊断时间 接触职业病危害岗位 联系人 申请工伤或视同工伤 伤害部位或疾病名称 职业病名称
填 表 说 明
1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。或用微机填写后打印。
2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 ，
5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
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