出院病人满意度调查表

尊敬的病员（家属）同志：

本院为提高医疗服务质量，营造更好的医疗服务环境,恳请您利用几分钟的时间填写这份问卷,以提供我们改进的方向。为保障您的权益，本卷将由专人办理,并对回答内容予以保密，敬请安心作答。 一、基本情况

1、您的出院日期是： 年 月 日

2、您的住院病区是： 科 您的主治医师: 主管护士： 3、您的身份是： ①、患者本人 ②、家属 ③、亲友 二、请您对本院提供的服务满意度给予评价 1、您对医院的服务设施是否满意

①、很满意 ②、满意 ③、一般 ④、不满意 1、您对医院总体印象如何?

①、很满意 ②、满意 ③、一般 ④、不满意 2、您对医院住院流程的安排是否满意

①、很满意 ②、满意 ③、一般 ④、不满意 3、您对诊疗的医生工作是否满意？

①、很满意 ②、满意 ③、一般 ④、不满意 4、您对病区护士的工作是否满意

①、很满意 ②、满意 ③、一般 ④、不满意 4、您对挂号收费处工作人员的服务是否满意

①、很满意 ②、满意 ③、一般 ④、不满意

5、您对药房工作人员的服务是否满意

①、很满意 ②、满意 ③、一般 ④、不满意 6、您对检验人员的服务是否满意

①、很满意 ②、满意 ③、一般 ④、不满意 ⑤、未做该项检查 7、您对拍片人员的服务是否满意

①、很满意 ②、满意 ③、一般 ④、不满意 ⑤、未做该项检查 8、您对B超、心电图工作人员的服务是否满意

①、很满意 ②、满意 ③、一般 ④、不满意 ⑤、未做该项检查 9、您对农村合作医疗处工作人员的服务是否满意 ①、很满意 ②、满意 ③、一般 ④、不满意

10、您对医院的收费是否满意

①、很满意 ②、满意 ③、一般 ④、不满意 11、您对医院的清洁卫生及就诊环境是否满意

①、很满意 ②、满意 ③、一般 ④、不满意

12、就医期间，医务人员是否就相关病情诊断、大型检查、医疗费用、预后指导、手术事项等问题与您沟通、征求您的意见 ①、有 ②、没有

13、就医期间,您是否宴请过医务人员或给医务人员送过钱物 ①、有 ②、没有 ③、如有,请填写钱数：元，受贿人:

14、你询问医务人员或有意见向医院投诉,医院工作人员是否热情接待耐心解释 ①、是 ②、否

15、您或您的家属在医院就诊时，是否被医生推诿、拒绝过

①、是 ②、否③、如有请填写医生姓名或科室:

16、您对医院医务人员廉洁行医，不以医谋私方面的总体满意度如何 ①、很满意 ②、满意 ③、一般 ④、不满意 三、其他

1、如果您再次需要医疗服务的话，您会选择 ①、再来本院 ②、到其他医院 ③、不一定

2、当您有亲友需要医疗服务的话，您愿意介绍他们来本院就医吗？ ①、会 ②、不会 ③、不一定 3、您对本院还有那些意见或建议：

4、如需要医院解答您的问题，敬请留下联系方式： 5、姓名: 电话：