会诊记录本
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XXX医院 会诊记录本
科 室 ______________
年 度
XXXX医院会诊记录
会诊类型： □急会诊 □科间会诊 □院内会诊 □集体会诊 □请外院会诊 患者病情及诊疗经过、申请会诊的理由及目的： 申请会诊医师： 申请时间： 年 月 日 时 分 会诊意见： 会诊科别 会诊医师 会诊时间： 年 月 日 时 分 外院会诊医师所在医疗机构名称 最终治疗措施： 科室负责人： 年 月 日 姓名 性别 年龄 科室 床号 病历号
治疗效果反馈： 科室负责人： 年 月 日
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