曳引电梯技术资料确认记录(安装)

表式编号：BSEIC/JG0106－B/2 记录编号：

曳引电梯技术资料确认记录（安装）

使用单位名称 安装地点 型号 产品编号 制造单位名称 施工单位名称 制造单位提供的出厂随机文件： (1)制造许可证明文件 (2) 电梯整机型式试验证书 (3)产品质量证明文件 (4)安全保护装置和主要部件的型式试验证书，包括： ① 门锁装置型式试验证书 ② 限速器型式试验证书 ③ 安全钳型式试验证书 ④ 缓冲器型式试验证书 ⑤ 含有电子元件的安全电路（如果有） ⑥ 可编程电子安全相关系统（如果有） ⑦ 轿厢上行超速保护装置型式试验证书 ⑧ 轿厢意外移动保护装置型式试验证书 ⑨ 驱动主机型式试验证书 ⑩ 控制柜型式试验证书 ⑪ 层门和玻璃轿门（如果有）型式试验证书 ⑫ 限速器的调试证书 ⑬ 渐进式安全钳的调试证书 (5) 电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路 (6) 安装使用维护说明书（包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容） 国内代理商的公章或检验专用章。 安装单位提供的安装资料： (1) 安装许可证明文件和安装告知书 (2) 制造单位委托书（查看原件，存留复印件） (3) 审批手续齐全的施工方案 (4) 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 (5) 用于安装该电梯的机房（机器设备间）、井道的布置图或者土建工程勘测图， 有安装单位确认符合要求的声明和公章或检验专用章，表明其通道、通道门、井道顶部空间、底坑空间、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以到达的空间等满足安全要求。 上述文件须用中文描述；如为复印件，须经安装单位加盖公章或者检验合格章。 数 量 上述文件须用中文描述；如为复印件，则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验专用章；对于进口电梯，则应当加盖经核对，本次申报的各台电梯，以上资料文件齐全、正确、完好，符合《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的相关规定。 技术负责人（签字）： 施工单位（盖章）： 经确认，以上资料文件齐全。 确认人（签字）： 检验机构（盖章）： 第1页 共2页 北京市特种设备检测中心

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电梯主要部件编号登记表

经核对，本次申报的各台电梯的参数准确，与现场安装设备相符。

序产品编号 曳引机编号 号 控制柜编号 限速器编号 安全钳编号

上行超速保轿厢意外移含有电子元护装置编号 动保护装置 件的安全电路 可编程电子安全相关系统 缓冲器编号 技术负责人（签字）： 施工单位（盖章）：

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