2015年医疗质量关键环节、重要部门、重要岗位的工作检查的反馈

重要岗位的工作检查的反馈

一、存在问题： 血库

1、输血者闫四则，男，骨科，0021845，2015年2月6日申请输“B”型红悬 2U，血袋条形码0060814006619，交叉配血已做，取血护士武瑞芳，但无具体出库时间。申请单无科主任审批签字；

2、临床医师，护士对临床用血安全规范及相关制度不详，血库人员质控意识淡薄；

麻醉科

1、麻醉科医护人员对麻醉高风险意识淡薄，相关制度的学习和认识不足，质量与安全管理改进不及时；

2、麻醉科相关记录本未建立。 产房

1、产房内消毒不彻底； 2、医疗垃圾和生活垃圾未分类； 3、产房急救药品未及时补充。 内、外、急诊科

1、三级医师查房制度未落实；

2、部分病历首页填写不全，无危重病例讨论记录； 3、归档病历陈金虎、王有良缺次日病程记录； 4、留观病历记录简单，特别是体格检查内容； 二、整改意见：

1、血库必须追踪调查输血不良反应，建立血袋回收记录，7天后销毁记录。 2、临床医护人员及血库管理人员必须按输血操作流程进行操作。 3、严格落实三级医师查房制度等核心制度。

4、医疗垃圾和生活垃圾必须分类存放，标识清楚，及时转运。 5、急救药品使用后及时补充。

6、以上其他存在的问题各科室质量控制小组近期内进行整改，并将整改后的意见上报医务科。

2015年3月份医疗质量关键环、重要部门、

重要岗位的工作检查的反馈

一、存在问题 急诊科

1、3月13日中午2：18-35值班医师断档遭投诉； 2、交记录不完善；

3、急救演练时对突发公共卫生事件处置流程不熟悉； 4、对心肺复初级生命支持的操作基本技能水平还低； 5、急救箱内药品未及时补充。 血库

1、三月份共输血20人次，其中妇产科4人次，内科1人次；骨科2人次；心内科12人次；急诊科1人次。均未记录取血时间，

2、妇产科2份申请单无科主任签字，3月21日受血者郝改大血袋条形码00608140144，无取血人签名。 内、外科

1、核心制度落实不到位；

2、上级医师查房无病情分析、无补充治疗意见；

3、病程记录过于简单，呈流水帐，无详实内容；未能客观反应患者病情变化； 4、病人临时外出无请假条或劝告知情同意书面材料。

5、抗生素使用不合理，无正当理由使用新农合、医保目录外药品和昂贵药。 药剂科

1、药品不良反应跟踪调查无记录，不及时，工作不主动； 2、抗菌药物合理应用把关不严； 3、无新药、药讯的发布记录。 二、整改意见：

1、临床科室对核心制度加强落实，科主任负责加强这一方面的工作。

2、加强输血质量控制。

3、临床各科要规范合理使用抗生素，医务科、药剂科加强监管、考核。 4、药剂科加大药品不良反应跟踪调查，积极主动工作。及时发布新药目录、药讯。

5、制定病人临时外出管理制度并落实。 6、以上存在的其他的问题各科室及时自行整改。

2015年4月份医疗质量关键环、重要部门、

重要岗位的工作检查的反馈

一、存在问题 血库

1、输血申请“四单”空项较多，填写不完善。 2、无输血反应登记本，跟踪调查表。 产房

1、各种登记本内容缺失，运行不良，产房交混乱，无记录，导致各种资料收集不全，甚至丢失等严重违章现象；

2、无产前记录和产后访视记录； 3、无严格指针乱用催产素；

4、待产、产时、产后未按操作流程进行操作。 新生儿病房

1、新生儿暖箱经常出现故障，无专人管理及维护，无新生儿暖箱运行记录； 2、新生儿护理质量较差； 3、未严格执行新生儿呼氧指征。 内、外科

1、抗生素临床应用无审批表（指三代头胞类药物等）； 2、心衰患者未严格执行液体量的规定； 3、治疗中存在着用药不合理的规定；

4、病历中存在着的共性问题：首次病程中鉴别诊断错误；现病史书写质量较差；病程记录简单，未能真实反映患者病情变化过程。

麻醉科

1、围手术期管理不规范； 2、各种记录本运行不良； 3、知情告知落实不得力。 二、整改意见：

1、临床诊疗严格按各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南进行。 2、严格落实医疗安全十六项核心制度。

3、对以上存在的问题各科室制定详细的整改措施进行整改，并将整改结果上报医务科。

2015年5月份医疗质量关键环、重要部门、

重要岗位的工作检查的反馈

一、存在问题 血库

1、本月临床输血19人次，运行良好； 2、无临床用血培训授课记录； 3、各种记录较上月明显改进。 急诊科

1、急诊存在急诊不急的现象； 2、急诊无培训及授课记录； 3、交记录不详。 药剂科

1、药品摆放不合理；

2、新农全、医保用药目录中的药品品种不全，无法保证常用药品齐全； 3、药品不良反应追踪信息不灵敏； 4、抗生素合理应用指导意见无 麻醉科

1、患者及家属麻醉前知情同意，包托风险，优点及其他可能的选择等谈话内容不详；

2、未建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序； 3、个别病例无麻前病情评估与麻醉后访视记录，在病历中未体现出来 内、外科

1、外科围手术期管理不规范； 2、病历中现病史过于精简； 3、病程记录不客观。 新生儿病房

1、无新生儿误吸应急预案及处理流程； 2、新生儿病房护士对静脉穿刺不熟练； 二、整改意见：

1、各科室将本月查出的问题制定整改措施，进行整改。 2、加强学习医疗核心制度、“三基三严”学习。

2015年6月份医疗质量关键环、重要部门、

重要岗位的工作检查的反馈

一、存在问题 产房

1、产房使用后消毒不严格；

2、产房管理制度不健全，有陪侍人出入；

3、医护人员产房产妇待产至产后的操作流程不规范。 外科

1、00220病历病程记录中无科主任查房记录，

2、0022705病历特殊检查同意书无医生签名，无患者与代表方的签字；异常辅助检查无分析处理意见；现病史描述不清，语句不通。

3、十五项核心制度落实不够； 4、各类登记、记录本记录不完善 内科

1、 出院病历排放顺序不正确

2、 有2份病例体温单丢失，化验单未粘贴

3、 4份病历无科内质控，无质控护士填名 药剂科

1、无药品不良反应追踪抽查记录； 2、特殊药品管理不完善；

3、库房精麻药品未置保险柜存放。. 新生儿科

1、新生儿病房护理质不到位； 2、消毒记录不完善；

3、未进行母乳喂养和科学育儿方面知识的宣教。 二、整改意见：

1、加强精麻药品的管理，双人双柜，标识鲜明。 2、各临床科室规范病历书写，严格执行医疗核心制度。 3、严格把好三级质控关，努力做到不合格病历不出科。

2015年7月份医疗质量关键环、重要部门、

重要岗位的工作检查的反馈

一、存在问题 内、外科

1、病历号0025588患者“关风湿性关节炎、肺心病”诊断依据不足；医嘱无医师签名；

2、病历号0026127现病史描述过于简单； GLU3mml/L无复查结果及处理意见，临时医嘱未签字。

3、病历号0025350异常辅助检查结果在相应的病程记录中无记录，医患谈话中无相应的内容。

4、病历号0025084病程记录中无上级医师签名 药剂科

1、查对制度执行不彻底

2、无合理应用抗菌药物记录，培训记录，每季度无药讯价绍新药、药物不良反应等

3、无药品不良反应追踪抽查记录； 4、特殊药品管理不完善；

5、部分处方无调剂，复核人员签字。 急诊ICU 1、交混乱；

2、未制定合理的工作流程和操作规程及应急处理措施； 3、对监护过程中的异常参数无分析及处理记录。 输血科：

本月输血35人次，运行良好。 二、整改意见：

1、临床科室要加强对《山西省病历书写规范》的学习，提高病历书写质量，科室质控员、科主任加强对出科病历的质量控制。

2、医务科、药剂科按照处方书写制度与规范加大培训力度。

3、急诊科对医护人员进行急救培训的同时要加强对各种急救设备操作的培训。

2015年8--9月份医疗质量关键环节、重要部门、

重要岗位的工作检查的反馈

2015年9月18日下午3:15医务科、质控办对重点部门、关键环节、薄弱环节检查后对于存在的问题提出以下改进措施：

1、各科室需加强科室质量管理，完善相关工作制度、计划、实施方案、总结等，并严格执行，掌握岗位职责等相关制度，落实各项核心制度，切实做好科室质量管理。

2、加强临床路径管理工作，做好每月工作统计、小结，及时上报，无住院临床路径者，须制定住院临床路径。

3、加强对各科室病历书写规范的学习，细化科室管理及医院管理。对于新入职住院医师进行培训及考核。按要求优化科室优势病种诊疗方案，加强掌握。

4、各临床及检查科室必须严格执行《临床“危急值”报告管理制度》，及时、规范

登记，并做好相关诊治记录。

5、科室应及时开展疑难危、重病例讨论，讨论内容应结合患者病情深入展开，且必须有中医内容，以提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。

6、科室开展死亡病例讨论，应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，并借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。 7、科室业务学习应紧密结合临床实际，有重点、难点分析，有中医内容，以利于提高中医药诊治能力。

医务科 质控办 2015年9月18日

2015年10月份医疗质量重点部门检查反馈

2015年10月28日下午3:15医务科、质控办对重点部门、关键环节检查，对于存在的问题予以反馈，并提出改进措施：

一、存在问题： 麻醉科

1、麻醉安全管理记录不完善；

2、处方品数量与麻醉管理记录反映的数量不符； 3、术前麻醉知情谈话过于简单，有的无医师签名。 血库

1、交叉配血血样标本抽取时间未填写； 2、输血知情谈话记录内容不详； 3、输血科无血袋回收销毁记录； 4、输血不良反应记录单未保存。 急诊科

1、11月3日中午救护车未能及时出车； 2、120急救电话登记本信息记录不详细；

3、急救箱内急救药品未按时补充；

4、急救技能操作不规范，理论知识不扎实，操作流程不熟悉。 药剂科

1、执业药师人数少，还不能有效指导临床开展工作； 2、11月15日处方无复核、发药人员签字。 3、药品不良反应信息采集不灵敏；

4、抗生素合理应用执行不力，尤其对临床大夫合理应用抗生素指导不够； 5、无药学方面知识的培训记录。 产房

1、产房工作制度不健全； 2、产房急救药品无专人管理；

3、待产室、产房、母婴同室消毒不完善； 4、产前检查执行不规范；

5、无孕产妇，围产儿死亡，出生缺陷报告制度； 6、高危产妇分组管理和转诊制度不健全。 新生儿病房

1、护士对新生儿静脉穿刺不熟练； 2、新生儿暖箱运行不正常；

3、早产儿，尤其是低体重儿用氧时，未向患者家属告知其危害特点； 4、未严格掌握氧疗指征； 5、新生儿佩戴双腕带标示不清。 二、改进措施：

1、各科室需加强科室质量管理，完善相关工作制度、计划、实施方案、总结等，并严格执行，掌握岗位职责等相关制度，落实各项核心制度，切实做好科室质量管理。

2、加强临床路径管理工作，做好每月工作统计、小结，及时上报，无住院临床路径者，须制定住院临床路径。

3、各科室应严格执行《医疗安全（不良）事件报道制度》，要求发生安全(不良)事件后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全(不良)事件报告表》，上报至医务科。

4、各科室应加强对抗生素应用的学习，加强临床抗生素应用的培训。 5、科室投诉及纠纷应有专人负责、有记录，并于每月5日前上报医务科。

2015年11月份医疗质量重点部门检查反馈

2015年11月15日下午3:30医务科、质控办对重点部门、关键环节检查，对于存在的问题予以反馈，并提出改进措施：

一、存在问题： 血库

1、本月无输血记录； 2、无设备保养与检修记录；

3、无血液的收回，追踪处理及报废记录；

4、无输血科工作人员培训，技术考核及培训内容等。 药剂科

1、按医保、新型合作医疗用药目录，药房品种不齐全，未按时上报药品计划，导致常用药品与急救药品中断。

2、药房交记录不全。 3、有的处方无审核，药剂师签名。 4、药品存放区无分类标识。 麻醉科

1、麻醉前病情评估与麻醉后访视执行的比较好。

2、患者麻醉前知情同意，包括风险，优点及其他可能的选择等 告知不详细。

中医科：中医科病历书写不规范 内外科：

1、出院小结中入院时情况、诊疗经过过于简单，未体现出疾病的发病情况及诊断情况。

2、危重病人床头交登记本建立但运行不良。

3、单病种管理无登记本，临床路径入径率低，完成情况及信息上报不及时。 4、围手术期管理不规范。

5、三级医师查房制度未落实，死亡病例未及时讨论。 检验科：

1、未严格执行《临床“危急值”报告管理制度》。 2、手卫生规范未落实。 3、无培训教育资料。 二、原因分析：

1、医务人员不能严格执行医院修改规章制度，认识不足。 2、职能科室缺乏监管、考核，培训。 3、严格绩效考核。 三、整改意见：

1、加强对于中医病历书写规范的学习，加强对科室管理及医院管理。对于新入职住院医师进行培训及考核。按要求优化科室优势病种诊疗方案，加强掌握。

2、科室应严格执行《临床“危急值”报告管理制度》，及时、规范登记，并做好相关诊治记录。

3、科室应及时开展疑难危、重病例讨论，讨论内容应结合患者病情深入展开，且必须有主持人指导性意见。

4、科室开展死亡病例讨论，应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，并借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。

5、科室业务学习应紧密结合临床实际，有重点、难点分析。

6、职能部门要加强培训、督查、考核力度。

静乐县人民医院督导检查反馈改进措施

牵头部门 配合部门 被检科室 医务科 时间 2015-12-15 督导内容 检查情况 反馈意见 改进要求 质控办 护理部 院感办 骨科 科主任 李世怀 护士长 吕 晖 1、抗菌药物临床合理使用 2、手卫生管理与实施 3、临床路径管理、执行 4、抢救药品、器械 5、临床核心制度的执行情况 6、专科应急预案 1、抗菌药物临床合理使用制度未能严格执行。0027933病历 诊断外伤后头痛头晕 多处软组织损伤，住院3天 体温不高 无感染症状，联合使用磷霉素3.0g+洛美沙星0.4 g静点。 2、手卫生制定执行情况较差，未能按照“二前三后”规范操作。 3、抢救药品排放不规范，不便于抢救急用，心电图机导联线故障。 4、三级医师查房制度执行不够，病程记录不及时，未能客观反映患者病情变化或好转痊愈的连续性。 5、临床路径入径率较低，信息上报不及时。 6、出院病历7天归档率小于30%。 7、未制定相应的专科应急预案。 科主任 科主任 护士长 吕 辉 1、抗菌药物临床使用不合理、不规范，存在滥用抗生素现象 2、临床路径执行情况较差，入径率较低 3、临床核心制度落实不到位 4、手卫生基本未实施 5、未制定专科应急预案 形 式 书面 反馈部门 医务科 反馈人 李向荣 1、加强抗菌药物临床合理使用的集体培训，控制抗菌药物使用强度，坚决杜绝乱用、滥用现象。同时医务科定期严格考核，要求药剂科每月公示抗菌药物前十位排名及医师前十位排名。 2、确实落实病历书写制度等十五项核心制度，严格医疗质量、医疗安全的控制、监管、评价、改进。 3、要求抢救药品排放整齐、标识醒目，设备器械定期维护保养，时刻处于备用状态。 4、进一步落实临床路径管理，提高入径率。 5、制定专科应急预案 6、严格落实手卫生制度，规范操作。 7、认真完成病历书写，及时归档。 被查科室 科主任 护士长 落实情况 落实部门

落实人员 落实时间