师生员工健康卡(台账)

本人姓名 现工作或就读学校（班级） 性别 出生年月 联系方式 假期是否曾前往湖北、重庆、河南、山东、江苏、浙江、湖南、广东等疫情防控重点地区 是否接触过确诊病例、疑似病例、无症状感染或正在接受集中医学观察人员 家庭住址 是否属于确诊病例、疑似病例、无症状感染或正在接受集中医学观察人员 健康状况 本人相关情况 假期是否离开吉水县 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 假期去向（假 省 市 是 否 是 否 是 否  月 日 江西省吉安市 期离开过吉水的人员填写） 离开 时间 返回 时间 是 否 是 否 是 否 是 否 本人返校前14天健康状况（注明日期、每天所在地；如选“否”则需说明情况） 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 本人或共同生活人员需要说明的其它情况： 共同生活人员相关情况 是否属于确诊病共同生活人员 关 系 例、疑似病例、无症状感染或正在接受集中医学观察人员 假期是否曾前往湖北、重庆、广东、湖南等疫情防控重点地区 是否接触过确诊病例、疑似病例、无症状感染或正在接受集中医学观察人员 是 否： 最近14天以来健康状况 （如选“否”，请写明情况） 是： 否 是： 否 是： 否 是： 否 是： 否 是： 否 是： 否 是： 是： 否 否 是： 否 是： 是 否 否： 是： 是： 是 否 否 否： 是： 是： 否 否 是 否： 是： 是： 是 否 否 否： 是： 否 是： 是 否 否：

是： 是： 是 否 否 否： 根据《中华人民共和国传染病防治法》等法律法规规定，本人郑本人或监护人 真实性承诺 （签名、手印） 重承诺：以上所填写内容均真实，如有虚假，本人愿意承担相关法律责任。

承诺人： 年 月 日 备注：1.XX市各级各类学校教职员工（含临聘人员、工勤人员）和学生应如实填写

健康卡，返校前提交学校审核。 2.健康卡应由本人或监护人签字承诺。