病 历 记 录

病 历 记 录

主诉及要求:

专科情况：（对称、平坦、瘢痕、下垂、粘连）

体格检查：

体温： ℃；脉搏： 次/分钟，呼吸： 次/分钟，血压： / mmHg，身高： cm

体表：（有、无）浅表淋巴结、出血点、瘀血、瘀斑。

既往史：（有、无）心、肺、肝、肾病史，（有、无）高血压病史，（有、无）手术病史，（有、无）药物过敏史，（有、无）糖尿病史，（有、无）血液病史，（有、无）精神病史，（有、无）传染病史，（有、无）瘢痕病史，（有、无）烟酒嗜好，（有、无）遗传病史，（有、无）服用活血化瘀、抗凝等类药物情况，（有、无）慢性皮肤病，（有、无）自身免疫性疾病。

月经生育史：（是、否）月经期，（是、否）月经正常，（是、否）生育。

诊断名称：

取材名称： 数量： 部位： 时间：

“ ”技术美容知情同意书：实验室细胞培养号（ ）。

1、 过程：手术取材，材料经过4—6周体外培养后局部注射。第一次：取材后4—6周；第二次：第一次注射后1—2周；第三次：第二次注射后2周。

2、 最佳效果开始时间及维持时间：因人而异，有个体差异，一般在第三次注射后3—6个月。除外生理老化进程因素及新增皱纹，研究表明维持时间一般不低于五年。

3、 如果第三次注射后9个月仍然无效，第二疗程免费。

4、 注射前过敏实验（阴性），（阳性）。

5、 注射部位可能瘀血、肿胀、硬化等。因为是自体细胞，目前无异常情况报道。

（ ）注射技术美容知情同意书：

1、 注射次数及费用：根据注射材料的性质，自身代谢状况及敏感程度决定，一般为1—3次或多次，每次间隔时间至少在3个月以上。每次分别收费。

2、 效果开始及维持期间：因人而异。

3、 注射后可能酸, 麻, 沉, 无力等感觉,注射部位可能有瘀血,肿胀,硬化等现象.极少有过敏和排斥现象.目前无副作用和其他异常情况报道.

补充说明:

关于治疗的性质及过程,可能达到的效果及治疗费用、治疗后医嘱等，医生已向我本人（家属）交代清楚（含口头交代），经慎重考虑，我本人（家属）自愿接受注射技术美容治疗。对于可能出现的意外和不良后果表示理解，并积极配合医院治疗和承担必须费用，以签字为证。美容有一定风险。

接受治疗者（和或家属）签字： 医生签字： 年 月

日