下肢深静脉血栓治疗体会

维普资讯 http://www.cqvip.com ・６８・　华北煤炭医学院学报２００８年１月第１０卷第１期Ｊ　ＮｏＡｈ　Ｃｈｉｎａ　Ｃｏａｌ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　２００８　Ｊａｎｕａｒｙ，１０（１）　ｉｔｅｓ：ｐ＆ｍｔ，ｐｒｅｓｅｎｔ，ａｎｄ　ｆｕｔｕｒｅ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ　Ｃｌｉｎ　Ｎｏｒｔｈ　Ａｍ，１９９９，７９：１３５７　［３］　王国庆．外伤性脾破裂非手术治疗适应症的探讨［Ｊ］．中华创伤杂　志，１９９２，１４（１）：３０　［４］　夏穗生．我国脾脏外科的发展回顾［Ｊ　Ｊ．中国实用外科杂志，２００４，　２４（１２）：７０５　［６］　赵囤，夏成青．大鼠脾损伤愈合的组织学动态观察［Ｊ］．肝胆胰外　（２００７—０９—１９收稿）（周济桂编辑）　科杂志，２００４，１６（２）：ｌ１９　［５］ｋｎｕｄｓｏｎ　ＭＭ，Ｍａｕｌｌ　Ｋ　１　．Ｎｏｎｏｐｅｒａｌｉｖｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｏｌｉｄ　ｏｒｇａｎ　ｉ．ｊｕ—　下肢深静脉血栓治疗体会　，　李　勇　（天津市汉沽区中医医院外科汉沽３００４８０）　‘　【关键词】静脉血栓抗凝溶栓　【中图分类号】Ｒ　５４３．３【文献标识码】Ｂ　【文章编号】１００８—６６３３（２００８）０１—０６８—０２　深静脉血栓（ｄｅｅｐ　ｖｅｎｏｕｓ　ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ）的发生逐年增　多　，已成为周围血管疾病中的常见病、多发病，ＤＶＴ可能并发　肺栓塞（ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ，ＰＥ），重者可以致命，严重影响人　民的生命健康。２００３年５月～２００６年４月，我院收治下肢深静　脉血栓患者３７例，治疗结果报告如下。　ｌ资料与方法　１．１一般资料临床诊断深静脉血栓患者３７例，其中男１６　例，女２１例；年龄２０～８１岁，７０岁以上１５例。均为单侧肢体，　左下肢３２条，右下肢５条。病程多数在１～３０天，个别长达５　年。发病前２周～１个月内四肢、颅脑外伤史６例，中风史３例，　有高血压、糖尿病、心脏病、慢支病史者６例，乳腺、胆囊、斜疝、　子宫肌瘤等手术史１３例，另９例无明显诱因。临床表现为患肢　肿胀、疼痛、明显增粗、水肿，皮肤发亮，伴行走困难，部分患肢皮　温及体温升高，下肢溃疡。常规测量双侧膝关节上下大腿、小腿　周径。患肢大腿较健侧粗２～７ｃｍ，小腿较健侧粗２～５ｃｍ。本组　做下肢深静脉造影３０例，ｌ例因为下肢肿胀明显造影失败，彩　色Ｄｏｐｐｌｅｒ检查３例。　１．２治疗方法临床诊断下肢深静脉血栓后，对照组３０例均　给予活血化瘀、抗凝、溶栓治疗。下肢红肿、溃疡者抗感染治疗。　抗凝用肝素４　０００～ｌ６　０００Ｕ／ｄ，静脉滴注或微泵维持，速避凝０、　４ｍＬ脐周皮下注射，每天１次或２次／ｄ，出院后改用华法林２．　５ｍｇ或ｌ、２５ｍｇ，每天口服。溶栓用尿激酶１～５０万Ｕ／ｄ，静脉滴　注或微泵维持。活血化瘀用丹参、普乐林、冠心宁等，另用低分　子右旋糖酐５０ＯｒａＬ静滴，塞宁、潘生丁祛聚。住院期间溶栓、抗　凝治疗２一ｌ３天。介人治疗观察组７例．下腔静脉造影后放置　滤器。本组放置下腔静脉滤器７枚。２例行患侧动脉溶栓导管　留置．５例患侧股静脉留置溶栓导管，其中１例用ＡＴＤ行深静脉　血栓旋切术，ｌ洌髂静脉球囊成形术加支架置人术。介人治　疗后经导管泵人尿激酶２５—７５万Ｕ／ｄ，肝素ｌ２　５００Ｕ或速避凝　０．４ｍＬ、２次／ｄ。溶栓３～５天，抗凝治疗７～１０天。常规扩容、　祛聚治疗．治疗期间监测凝血功能。　２结果　３６例患者病情好转出院，显效３例（均为介人治疗观察组，　３／７），有效３３例（３０例为静脉用药组，３０／３０）。介人治疗观察　组，出院时患肢直径与健侧不相差ｌｃｍ，３例导管留置处皮下血　肿形成，腹部、大腿皮肤青紫明显　治疗过程中无肉眼血尿、黑　便．牙龈出血、剧烈头痛等　死亡ｌ例系老年男性患者，年龄８１　岁，并发慢支．肺气忡及ＤＶＩ’　下腔静脉滤器置人术后，行髂静　脉球囊扩张成形术加支架置入术，患肢深静脉溶栓导管留置，１５　天内尿激酶总量３００万ｕ因头痛ＣＴ示小脑出血，突然神志昏　迷，呼吸骤停，抢救无效死亡。　３讨论　３．１　下肢深静脉血栓形成的机制　血栓形成的３大因素是血　流缓慢、血管内膜损伤和血液高凝状态。下肢深静脉血栓形成　大都发生在制动状态，尤其是外伤、手术后。手术创伤引起血小　板反应性改变，具有强烈的抗凝作用的蛋白Ｃ减少，造成高凝状　态。手术时及手术后都要卧床，下肢静脉血流缓慢，血液淤滞在　静脉内，大量的白细胞聚集，在移向内皮细胞和基底膜的过程　中，易造成内膜损害，激活凝血过程，并发血栓形成。临床上　ＤＶＴ的易发因素归纳为：有ＤＶＴ或ＰＥ史、吸烟（每天２０支以　上）、盆腔手术，浅静脉曲张、恶性肿瘤、急症手术、外伤、脱水、下　肢瘫痪、糖尿病、口服避孕药、肥胖、妊娠、产后１个月内、卧床７２　小时以上、严重的内科疾病（心肌梗死、心力衰竭、脑血管意外　等）等　ｊ。在下肢深静脉血栓形成中，左下肢发病率为右下肢　的ｌ一８倍，本组左侧是右侧的７倍。其原因是左髂总静脉解剖　上受右髂总动脉的压迫及本身腔内结构异常所致，左髂总静脉　狭窄闭塞，血栓形成，又称“髂静脉压迫综合征”。　３、２下肢深静脉血栓形成诊断临床诊断ＤＶＴ最常见的临床　症状和体征是下肢肿胀和疼痛。急性期血栓患者Ｄ一二聚体升　高，具有诊断意义。　３．２．１深静脉造影。仍是诊断ＤＶＴ的金标准。静脉造影是测　定下肢ＤＶＴ的最精确的方法，可显示静脉阻塞的部位、范围及　侧支循环的情况。　３．２．２多普勒超声检查。随着超声技术的发展，血管多普勒超　声已成为临床诊断ＤＶＴ的首选的无创检查方法。超声对有症　状、急性近端ＤＶＴ有很高的敏感性和特异性，检查范围应包括　腹股沟韧带处股静脉及膪静脉以下至腓肠肌静脉的３个分支　处　３．２．３下肢核素造影。探测血栓的准确率为８５％一９０％。适　用于怀疑ＰＥ，无下肢ＤＶＴ症状、体征者，及既往有造影剂过敏的　患者　３．２．４　ＭＲＩ。也能用于诊断ＤＶＴ，对诊断盆腔或腓肠肌ＤＶＴ有　相当高的价值，也能用于诊断复发ＤＶＴ。缺点是价格昂贵，急症　检查不适用。　３．３下肢深静脉血栓形成的治疗　３．３．１治疗目的　防止血栓的局部蔓延，阻止血栓脱落发生栓　塞，降低ＰＥ的发生率及病死率，降低ＤＶＴ和ＰＥ的复发，减少并　发血栓形成后综合征。　３．３．２一般治疗：卧床休息和抬高患肢，避免用力排便，穿弹　维普资讯 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华北煤炭医学院学报２００８年１月第１Ｏ卷第１期Ｊ　Ｎｏｒｔｈ　Ｃｈｉｎａ　Ｃｏａｌ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　２００８　Ｊａｎｕａｒｙ，１０（１）　・６９・　力裤袜，足踝部运动。　明显降低抗凝剂和溶栓剂用量，减少内脏出血并发症。缺点是　３．３　３抗凝治疗。是治疗ＤＶＴ的基本方法，可预防血栓的蔓　费用较常规治疗观察组明显增高，仍然存在一定的风险，主要是　延和复发，通过内源性纤维蛋白溶解酶溶解已存在的血栓。本　出血。外科手术取栓，有时间限制，＜６天的新鲜血栓，年龄＜　组主要应用肝素治疗，也可应用低分子量肝素（ＬＭＷＨ），如速避　６５岁，有劳动能力。　凝抗凝治疗，取得了与肝素抗凝治疗同样的效果。应用肝素治　参考文献　疗期间需监测ＡＰ１－Ｉ＇、ｆｒｒ等，而应用标准剂量ＬＭＷＨ治疗时，不　［１］　康林．低分子量肝素治疗下肢深静脉血栓形成３０例［Ｊ］．中华普　需实验室监测。其它药物有口服香豆素类、水蛭素等。抗凝的　通外科杂志，２０００．１５（４）：２５６　疗程初发者为３～６个月，慢性者需长期服药。　［２］　徐凌，毕红霞，蔡桕蔷，等．深静脉血栓形成１０３例临床分析［Ｊ］．　３．３．４溶栓治疗。溶栓治疗可使静脉血栓快速溶解并恢复静　中华内科杂志，２０００，３９（８）：５１３　’　脉血流，还可降低血栓后综合征的发生率。但溶栓治疗比单独　［３］　董国祥．下肢深静脉血栓形成的治疗［Ｊ］．中华医学杂志，２００４，８４　抗凝治疗使严重出血的风险增加３倍，颅内出血率接近２％，故　（２０）：１７５９　溶栓治疗限定于影响下肢循环的大块髂股静脉血栓的年轻患　【４］　Ｂｌｕｍ　ＪＥ，Ｈａｎｄｍａｋｅｒ　Ｈ．Ｒｏｌｅ　ｏｆ　ｓｍａｌｌ—ｐｅｐｔｉｄｅ　ｒａｄｉｏｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｓ　者。　ｉｎ　ｔｈｅ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｄｅｅｐ　ｖｅｎｏｕｓ　ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｉｅｓ，２００２，　２０（４）：１１８７　３．３．５介入治疗　。下腔静脉滤器置放的适应证：①使用抗　［５］　郭金和，滕皋军，何仁减，等．下腔静脉滤器置入后大剂量尿激酶溶　凝剂有禁忌的ＤＶＴ患者。②术前已出现ＰＥ者。③大面积ＤＶＴ　栓治疗下肢深静脉血栓形成［Ｊ］．中华放射学杂志，２００２，３６（１０）：　患者需进行抗凝和溶栓。④ＤＶＴ患者使用抗凝和溶栓无效。介　９０８　入治疗方法有机械性血栓清除抽吸术、静脉插管溶栓、动脉插管　［６］Ｍｅｗｉｓｓｅｎ　ＭＷ，Ｓｅａｂｒｏｏｋ　ＧＲ，Ｍｅｉｓｓｎｅｒ　ＭＨ，ｅｔ　ａ１．Ｃａｔｈｅｔｅｒ—ｄｉｒｅｃｔｅｄ　顺行溶栓、深静脉腔内成形支架术。　ｔｈｒｏｍｂｏｔｙｓｉｓ　ｆｏｒ　ｌｏｗｅｒ　ｅｘｌｒｅｍｉ￣ｄｅｅｐ　ｖｅｎｏｕｓ　ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ：ｒｅｐｏｒｔ　ｏｆ　ｎａ－　３．３．６下肢深静脉血栓形成介入治疗方法的权衡。介入治疗　ｔｉｏｎａｌ　ｍｕｌｔｉｅｅｎｔｅｒｅｇｉｓｔｒｙ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌｏ，１９９９，２１１：３９　观察组的优势是疗效明显，创伤小，恢复快，治愈率高（＞５０％），　（２００７—０８—１７收稿）（周济桂编辑）　单纯抗凝、溶栓治愈率≤５％，可与外科手术取栓相媲美。可以　急性有机磷农药中毒中间综合征８Ｏ例临床分析　杨昭玲　曹洪贤　（山东省沂水县人民医院沂水２７６４００）　【关键词】　有机磷农药中毒中间综合征并发症　暂上眼睑下垂或／和眼球活动障碍５２例，肌颤者６３例。由于部　【中图分类号】Ｒ　５９５．４［文献标识码】Ｂ　分患者发生ＩＭＳ时尚未进食，因此，呛咳或吞咽困难的实际例数　［文章编号］１００８—６６３３（２００８）０１—０６９—０２　可能更多。患者最具特征性的临床表现是呼吸肌的无力或麻　痹，即开始时出现呼吸费力，逐渐出现呼吸幅度减弱，呼吸浅快　急性有机磷农药中毒中间综古征ｔ　ｉｎｔｅｒｍｅｄｉａｔｅ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ，　和不规律，最后呼吸停止。呼吸停止前患者意识清楚，双肺无哕　ＩＭＳ），多见于中重度有机磷农药中毒患者，以前多被误诊为有　音，瞳孔无缩小。　机磷农药中毒反跳，因而造成误治，甚至导致患者死亡。由于发　１．３治疗方法所有患者人急诊室后均立即洗胃，直到洗出液　病隐匿，进展迅速，病情凶险，病死率高，引起临床医生的广泛重　清澈无味为止，同时给予阿托品５—１０ｍｇ，每ｌＯ—ｌ５分钟静脉　视，人们对此进行了大量研究，发现神经一肌肉接头处功能障碍　注射至阿托品化，然后减少用量并延长用药间隔时间，至ＩＭＳ出　是引起本病的原因，机械通气是治疗本病的主要办法。但发病　现前，阿托品总用量３００～ｌ　０００ｍｇ，平均５２６ｍｇ。用阿托品的同　机制仍未完全明了，因对其临床表现的认识目前还不一致，尚无　时应用氯磷定ｌｇ，静脉注射，每３Ｏ分钟１次，至ＩＭＳ出现时总用　特效的治疗药物，故救治方法还不成熟，治疗方法也未统一。１Ｏ　量为４～１０ｇ，平均６ｇ。ＩＭＳ的治疗，继续应用阿托品以维持阿　年来，我院诊治的８Ｏ例ＩＭＳ患者，对其临床资料进行回顾分析，　托品化状态达７２分钟；有肌颤者应用氯磷定；所有患者均吸氧　报告如下。　及补充足够热量和电解质；有７Ｏ例行气管插管或气管切开进行　１资料与方法　呼吸机辅助呼吸，使用指征为：①呼吸困难明显或呼吸停止。②　１．１一般资料本组８０例ＩＭＳ均为１３服急性中毒的住院患　ＰａＯ２＜８ｋＰａ（６０ｍｍＨｇ）或伴有ＰａＣＯ２＞６．６５ｋＰａ（５０ｍｍＨｇ），所用　者，其中男２４例，女５６例；年龄ｌ８—４６岁，平均３０岁。口服有　呼吸机是上海医疗设备厂生产的ＳＣ一６型呼吸机，采用呼吸频　机磷农药种类包括：敌敌畏３０例，对硫磷２２例，乐果２０例，氧　率为ｌ４一ｌ８次／ｍｉｎ，潮气量６５０—８００ｍＬ，呼吸比为ｌ：２．１—２．　化乐果３例，内吸磷３例，甲基对硫磷２例。服毒剂量３０—　３。其余１０例患者拒绝气管插管、气管切开，拒绝应用呼吸机。　２５０ｍＬ，按１９８７年《职业性有机磷中毒诊断标准及处理》，属重　２结果　度中毒７６例，中度４例。ＩＭＳ发生于ＡＯＰＰ后２４—８６小时，平　拒绝应用呼吸机的１０例患者全部死亡，死因均为呼吸肌麻　均６２小时。　痹所致的呼吸衰竭。其特点是呼吸停止前神志清楚，紫绀明显，　１．２　ｌ临床表现８０例均有头颈活动无力、发音无力或声音嘶　无胆碱能症状。治疗过程中自动放弃应用呼吸机的１２例患者　哑、呼吸困难、呼吸音低或呼吸停止等症状；四肢近端肌力减弱　亦全部死亡，这１２例患者机械通气时间为ｌ０—２６小时，平均ｌ９　７０例；饮水呛咳或吞咽困难６４例；腱反射减弱或消失６０例；短　小时，应用呼吸机过程中患者神志清，亦无胆碱能症状。ＩＭＳ出