终止妊娠药品处方专项点评表

终止妊娠药品处方专项点评表

日期: [填写日期] 医生姓名: [填写医生姓名] 患者姓名: [填写患者姓名] 年龄: [填写患者年龄] 妊娠周数: [填写妊娠周数]

主要症状和诊断:

[填写患者主要症状和诊断，如未孕确认请填写未孕]

用药方案:

[填写药物名称、剂量和使用方法]

用药前检查和评估: 1. 孕妇基本情况评估: - 体重: [填写体重] - 身高: [填写身高]

- 家族遗传史: [填写家族遗传史] - 过敏史: [填写过敏史] - 既往病史: [填写既往病史]

- 妊娠历史: [填写妊娠历史]

2. 妊娠确认检查:

- 临床症状和体征: [填写临床症状和体征] - 病史回顾:

- 最后一次月经日期: [填写最后一次月经日期] - 孕妇是否有性生活: [填写孕妇是否有性生活]

- 孕妇是否服用紧急避孕药: [填写孕妇是否服用紧急避孕药] - 孕妇是否使用避孕措施: [填写孕妇是否使用避孕措施] - 妇科检查结果: [填写妇科检查结果]

3. 妊娠周数确认:

- 妊娠超声检查日期: [填写妊娠超声检查日期] - 妊娠超声检查结果: [填写妊娠超声检查结果]

用药后观察和效果评估: 1. 给药时间和方法:

- 药物名称: [填写药物名称] - 药物剂量: [填写药物剂量] - 给药途径: [填写给药途径] - 给药时间: [填写给药时间]

2. 用药后有效观察:

- 孕妇症状观察: [填写孕妇症状观察] - 孕妇体征观察: [填写孕妇体征观察] - 孕妇情绪变化: [填写孕妇情绪变化]

3. 用药后检查:

- 妊娠超声检查日期: [填写妊娠超声检查日期] - 妊娠超声检查结果: [填写妊娠超声检查结果]

用药效果评估:

[填写妊娠是否成功终止，如有并发症请记录]

总结和建议:

[填写医生总结和针对患者的建议]

医生签名: [填写医生签名] 患者签名: [填写患者签名]。