江苏省预拌砂浆企业备案(换证)

申 请 表

（2015年版）

法人单位名称（盖章）： 法定代表人（签名）： 法人单位地址： 法人单位电话： 邮 政 编 码： 填 报 日 期： 年 月 日

江苏省散装水泥办公室印制

一、企业基本情况 单位名称 单位地址 法定代表人 联 系 人 电话 电话 传真 手机 企业注册资金（万元） 企业从业人数 企业主营范围 营业执照编号 投资资金（万元） 生产能力（万吨） 产品注册商标 二、申请备案产品明细表 产品名称 规格型号 执行标准 检验机 构名称 检 验 检 验 时 间 结 果 检验报告编 号 检验机 产品名称 规格型号 执行标准 构名称 检 验 检 测 时 间 结 果 检验报告编 号

三、申请备案变更事项及理由 （企业备案变更时需要填报，并附有关变更文件证明资料） 行数不够可另附纸张

四、主要生产设备设施明细表 设备（设施）名称 行数不够可另附纸张

规格型号 台时产量（容量） 制造企业 五、检验（试验）主要仪器设备明细表 仪器（设备）名称 规格（型号） 校检日期 制造企业 行数不够可另附纸张

六、设区的市散装水泥管理机构现场验收情况 备案验收组成人员情况 姓名 性别 年龄 专业 职务、职称 工作单位 （需要说明备案要件基本情况，发现问题和整改情况） 现场验收综合评价 验收组负责人： 年 月 日

七、备案审核意见 县级 散装 水泥 管理 机构 初审 意见 设区 的市 散装 水泥 管理 机构 备案 审核 意见 省散 装水 泥管 理机 构备 年 月 日（盖章） 年 月 日（盖章） 年 月 日（盖章） 案证 书核 发意见

企业法定代表人诚信承诺书

本人系 公司法定代表人。在预拌砂浆生产企业备案申请以及生产经营活动中，本人郑重承诺如下：

一、《江苏省预拌砂浆生产企业备案（换证）申请表》填报内容以及向散装水泥管理机构提供的材料真实有效。

二、遵守《江苏省散装水泥促进条例》的规定，接受散装水泥管理机构对本单位的质量监管，认真整改存在的问题；按期报送相关统计报表。

企业名称（盖章） 法定代表人（签字、盖章）

年 月 日