慢性病管理信息系统资料

（文章末可提供源码）

1.系统介绍

系统是为了使WHO PEN（Package of Essential Noncommunicable Disease Interventions for Primary Health Care in Low-Resource Settings ,WHO PEN）项目组织全面的了解项目地区居民慢性病防治即时信息，以满足项目组织对慢性病干预、控制状况的信息要求，为避免发生以往慢性病防治工作中由于网络缺陷引起种种问题的现象而设计开发的基于WHO PEN干预的慢性病管理信息系统。

系统设计根据一般人群、高危人群和患者这三种人群的不同特点，从筛查、干预治疗、随访及预后每一个过程入手，为项目的可持续性进行提供信息管理保障，宏观、全面、即时追踪观察分析项目的实施和进展，及时改进项目运行中可能出现的偏差，更好地促进项目的实施和推广。

2.系统性能要求

实用性：主要体现在系统的功能与业务要求相吻合；灵活性好、适用性强，使用简单，易于掌握。

可管理和可扩充性：考虑到将来本系统使用对象范围扩大，需要进一步完善和扩充，因此软件的设计更加灵活，使系统网络结构易于扩充，以满足今后不断增加的用户需求和可能出现的大任务负载。

安全性、可靠性及数据完整性：社区慢性病信息涉及对慢性病的分析及决策，因此系统的安全性、可靠性和数据完整性就成了至关重要的命脉。

3.系统用户

系统用户是操作系统实现某项或多项功能的个体或群体组织，基于WHO PEN慢性病管理信息系统的用户主要是针对在基于WHO PEN干预慢性病过程中存在的系统应用者。

宁夏卫生厅外

援办

区、市、县卫生局及CDC

乡镇卫生院

村卫生室

图1.WHO PEN项目组织体系机构

根据了解WHO PEN项目的组织体系（如图1.WHO PEN项目组织体系机构）可知基于WHO PEN干预的慢性病管理信息系统的用户由宁夏卫生厅外援办和县级卫生局及疾病控制中心（简称CDC）、乡级卫生院及村卫生室。

项目运行的基层医疗机构（村卫生室），主要有建立居民慢性病信息档案；记录高血压、糖尿病管理信息及进行随访信息管理；查询

1

统计；数据维护等功能。

自治区市县乡各级卫生局、疾病控制机构及卫生厅项目组织机

构，主要有查询项目村居民慢性疾病信息，高血压、糖尿病随访管理情况；查询统计；

4.系统网络拓扑图

基于WHO PEN干预的慢性病管理信息系统网络拓扑图如下图：（图2.基于WHO PEN干预的慢性病管理信息系统网络拓扑图）

Internet器

务服级区至输传

防火墙

WEB服务器

IP交换机数据库服务器

档案管理员

卫生厅外援办

区疾控中心区疾控中心

Internet

器务服级市至输传

防火墙

WEB服务器IP交换机

数据库服务器

档案管理员市疾控中心

市疾控中心市疾控中心

档案管理员县卫生局

县疾控中心

乡卫生院乡卫生院村卫生室

村卫生室

图2.基于WHO PEN干预的慢性病管理信息系统网络拓扑图

5.系统功能设计

系统以WHO PEN项目实施为背景，通过梳理项目运行流程（如图3. 宁夏项目村慢性病干预流程图），进而分析基于WHO PEN干预

2

的慢性病管理系统的功能需求，应用MDA（Model Driven Architecture, MDA）建模方法构建系统模型，在J2EE平台上进行应用开发和测试。

5.1系统业务流程

业务流程是指为完成某一目标或任务而进行的一系列相关活动的集合,它的设计不受组织功能部门边界的限制。通过对WHO PEN项目运行流程的梳理，将基于WHO PEN干预的慢性病管理信息系统业务划分为项目村居民健康档案管理、慢性病监测与干预服务管理、慢性病动态管理和慢性病信息服务管理四个模块。

控制满意

高血压、糖尿

病患者

定期随访

控制不满意

转诊卫生院

个体干预制定

个体干预、定期随访

村卫生室

异常

转诊卫生院

进一步确诊个体干预、制定方案转回卫生院规范管理

35岁以上首次就诊患者高危人群筛查

高风险人群个体干预、定期随访

正常

图3. 宁夏项目村慢性病干预流程图

5.2系统功能模块

基于WHO PEN干预的慢性病管理信息系统是以WHO PEN宁夏青铜峡慢性病干预项目实施为基础，系统可实现信息的共享，分布的透明，降低信息的冗余程度，充分发挥人机交互的特性，使WHO PEN项目人员以及乡村卫生工作人员能随时清楚地了解自己的任务和慢性病病人身体状态,进而提高慢性病干预方案的准确性，根据系统信息处理实现相关慢性病干预自动化、智能化，降低操作人员劳动强度。系统的功能模块设计如下。

5.2.1项目村居民健康信息管理

该模块主要包括家庭档案管理和人群慢性病信息档案管理。5.2.1.1家庭档案管理

家庭档案管理含有新增家庭和管理家庭两个功能。用户可通过新

3

增家庭功能可以添加、修改新的家庭信息，通过管理家庭功能可以查询、修改、删除家庭信息。

5.2.1.2人群慢性病信息档案管理

人群慢性病信息管理用于维护个人健康档案信息，包含“新建档案”、“档案管理”、“健康档案查询统计”、“健康档案因素查询”四个功能。“新建档案”用于添加个人健康档案信息；“档案管理”用于对用户输入条件查询出需要的个人健康档案信息；“健康档案查询统计”方便用户对本社区的个人健康档案信息统筹查询以及统计相关结果；“健康档案因素查询”方便用户对本社区的个人健康档案信息通过

WHO PEN 项目

驻京办

宁夏卫生厅外

援办区、市、县卫生局及CDC 乡镇卫生院

村卫生室

居民健康档案慢性病管理

家庭信息个人信息高血压糖尿病其他

一般人群

高危人群

慢病人群

登记

否

正常

干预

是

调查登记

健康促进教育

随访诊断治疗转诊

基于WHO PEN干预的慢性病管理系统业务流程

图5.基于WHO PEN干预的慢性病管理信息系统业务流程图

筛选影响因素统筹查询以及统计相关结果。

5.2.2慢性病管理

由于WHO PEN项目主要针对高血压和糖尿病，该模块主要对患有高血压、糖尿病、其他慢性病居民的信息进行维护。WHO PEN项

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目管理人员可查看项目村的慢病患者疾病信息和随访记录信息；村卫生室人员可查看本村慢病患者信息、建立和修改信息、添加、删除、修改随访记录信息。

5.2.2.1高血压

主要是对收缩压大于140mmHg,舒张压大于90mmHg的人群进行专门的血压管理。主要通过对患者的体检信息和相关病史以及药物治疗等方面的信息进行分析，之后给出相应的药物和非药物治疗干预方案，通过对患者进行“随访管理”来干预患者的病情。

5.2.2.2糖尿病

主要是对空腹血糖大于5.7~mmol/L或餐后血糖大于7mmol/L进行专门的血糖管理。主要通过对患者的体检信息和相关病史以及药物治疗等方面的信息进行分析，之后给出相应的药物和非药物治疗方案，通过对患者进行“随访管理”来干预患者的病情。

5.2.2.3其它慢性病

主要通过对患者的体检信息和相关病史以及药物治疗等方面的

信息进行分析，之后给出相应的药物和非药物治疗干预方案，通过对患者进行“调查登记”来干预患者的病情。

在村卫生室工作人员监测慢病过程中，按照前期预设干预流程对项目村慢性病患者实施特定的干预方案，准确归纳慢性病患者在特定时间段内的慢性病动态信息，。

5.2.3慢性病与健康促进服务信息管理

此功能模块是WHO PEN项目管理人员根据一般人群、高危人群、患病人群和所有人群的分类用于查询项目村所有的个人健康档案信息。

此外，还可通过连接乡镇卫生院LED滚动显示屏推送慢病干预信息以及与慢病相关的健康促进知识，方便项目村慢病患者全面了解自己病情动态。

5.2.4慢性病管理效果评测

慢性病管理效果评测功能模块是统计相应指标，如慢性病患病人数、慢性病管理人数、慢性病管理率、随访人数以及慢性病控制率等，以报表的形式辅助指导项目管理人员综合评测基于WHO PEN干预的慢性病管理的效果。

5.2.5系统管理

该模块是系统管理员管理用户资料、控制系统参数、修改个人信息、添加村庄、和添加用户，维护系统公共参数以及个人私有信息的。

其中，管理用户资料是管理员设置分配系统用户使用权限；控制系统参数主要根据WHO PEN项目管理人员要求设定慢性病管理参数，如随访时间间隔、血压与血糖测试时间间隔等；修改个人信息是

5

修改用户自己相关的信息，如登录名、用户名和密码；添加项目村是系统管理员添加新增的项目村庄；添加用户是系统管理员创建新增项目人员或村卫生室操作人员。

系统管理员用例

系统管理员主要对系统进行日常维护管理工作，数据维护及权限管理等。

包括维护、公告、

权限管理

账号维护

公告发布

系统管理员

数据维护

图8.系统管理员用例图

表5.系统管理用例描述

描述项用例名参与者用例说明

描述说明系统管理系统管理员

系统管理员维护管理系统

1）系统权限管理

2）账号维护：添加、删除

3）公告发布4）数据维护

系统管理员账号登录进行操作，显示“没有该用户”或“密码错误”等错误信息，返回系统登录界面。

主要事件

业务规则

6

身份验证

无权限

/ 有权限

用户创建账号维护数据维护公告发布

存储

/ 继续

/ 不继续

/ 无权限

图9.系统管理活动图

（2）项目村居民健康信息查询管理用例

自治区卫生厅、市、县、乡用户实现的功能用例主要有浏览项目村居民信息和浏览健康信息。项目村居民信息包括家庭信息和个人信息；浏览健康信息包括浏览个人信息、健康档案和慢性病信息，其中慢性病信息包含随访记录、慢性病指标报表和干预记录信息

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区区区区

区区区区区区区区区

区区区区

区区区区区区

区区区区区区区区

区区区区

区区区区

区区区区

区区区区区区

区区区区

图10.卫生厅/市县卫生局用例图表6.项目村居民健康信息查询管理用例描述

描述项用例名参与者用例说明

描述说明

项目村居民健康信息查询管理自治区、市、县及乡用户

查看项目村居民基本信息、健康信息和慢病管理情况1）查看项目村居民信息，档案；

可查看家庭信息、个人信息和健康

主要事件

业务规则

2）查看居民健康信息，可查看慢病信息和健康档案，其中慢病信息包含随访记录、干预记录和慢病指标报表。

区市县乡用户账号登录进行操作，显示“没有该用户”或“密码错误”等错误信息，返回系统登录界面。

8

身份验证

/ 有权限

/ 继续

居民信息查询健康信息查询

按时间查询按项目村查询

输出

/ 无权限

继续

/ 不继续

图11.区市县乡用户查询信息活动图

（3）项目村卫生室用户用例

9

个人信息

健康信息管理

家庭档案

随访

项目村用户

慢病管理

干预包干预

转诊

图12.项目村用户用例图

表6.项目村居民健康信息和慢病管理用例描述

描述项用例名参与者用例说明主要事件

描述说明

项目村居民健康信息和慢病管理

村用户

对项目村居民健康信息管理以及慢病管理

1）添加、编辑和删除项目村居民个人信息和家庭档案；2）管理项目村慢病患者信息，包含随访、干预、转诊。1）区市县乡用户账号登录进行操作，显示“没有该用户”或“密码错误”等错误信息，返回系统登录界面。

业务规则

2）收缩压大于140mmHg,舒张压大于90mmHg高血压人群3）空腹血糖大于5.7~mmol/L或餐后血糖大于7mmol/L糖尿病人群

4）调查登记确认其他慢性病人群

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身份验证

/ 有权限

选择功能

/ 继续

健康信息管理慢病管理

按时间查询

按项目村查询

添加

编辑删除

随访干预转诊

数据导入存储

继续

/ 不继续

/ 无权限

图13.项目村居民健康信息和慢病管理活动图

鲁棒性分析是系统设计过程中使用的一种方法，通过鲁棒分析可以更清楚的了解系统需求，鲁棒图主要包括三种图形，边界、控制、实体，如图14所示。

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边界对象

控制对象

实体对象

图14.鲁棒图图形

（1）系统管理

在系统管理过程中，主要事件是权限管理、账号管理、公告发布等。过程中，边界对象包括主窗口、系统信息管理按钮、系统信息管理窗口、管理项目列表和提交保存按钮；控制对象包括获得管理项目、按钮事件处理器和导入数据信息；实体对象包括用户权限规则、用户列表和公告信息资料。

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*

**

系统信息管理按钮

*

**

窗口

*

按钮事件处理器

**

提交保存按钮

系统管理员

*

**

用户权限规则

用户列表

获得管理项目

导入数据信息

管理项目列表

*

**

公告信息资料

系统信息管理窗口

图15.系统管理鲁棒图

（2）项目村居民健康信息查询管理

该模块主要由区市县乡用户对项目村居民健康相关信息浏览查询，主要事件流有：（1）查看项目村居民信息，可查看家庭信息、个人信息和健康档案；2）查看居民健康信息，可查看慢病信息和健康档案，其中慢病信息包含随访记录、干预记录和慢病指标报表。（鲁棒图如图16所示）

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*

区区区区区区区区区区区区

区区区区区区区区

区区区区区区

区区区区区区区

区区区区区区

区区区区

区区区区区区

区区区区区区

区区区区区

区区区

区区区区

区区区区

区区区区

区区区区区区

区区区区区区

区区区区

区区区区

*

*

*

图16. 项目村居民健康信息查询管理鲁棒图

（3）项目村居民健康信息管理

该模块是针对项目村用户设计，主要实现居民信息管理和项目村慢病患者管理。其中，主要事件由添加、编辑和删除项目村居民个人信息和家庭档案；管理项目村慢病患者信息，包含随访、干预、转诊等信息。

14

密码输入

登录

账号输入

系统登录界面

家庭资料

账号验证个人信息

管理操作获取选择数据录入选择类别

居民信息居民信息管

事件处理器

管理界面理按钮家庭档案

项目村用户

信息管理界面

高血压界

面

个人资料

慢病管理按事件处理器慢病管理界面糖尿病界界面选择数据录入

钮面

其他慢性病界慢病信息

资料面

退出

提交保存处

理器

保存提交、界面

提交保存按钮

图17.项目村居民健康信息管理鲁棒图

6.3.1 序列图生成

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序列图亦成为时序图，是通过二维图形形容交互关系，它表示用例活动行为的时间顺序。序列图由对象、生命线

本系统在搭建CIM、PIM时从系统用户角度进行分析，绘画出了系统用例图、活动图以及鲁棒图，在鲁棒图中分析了系统的边界对象、控制对象和实体对象，清晰地明确了各个对象的责任。在序列图生成过程中，主要由系统管理序列图、项目村居民信息与健康信息查询管理序列图和项目村健康信息和慢病信息管理序列图组成。

（1）系统管理序列图

系统管理序列图主要是通过绘制序列图围绕系统管理员对系统进行权限管理、账号管理、数据维护以及公告发布等过程进行描述。根据平台无关模型中系统管理鲁棒分析确定的边界对象、控制对象、实体对象，转化而得的系统管理序列图如图18所示。

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系统用户

登录

登录界面

系统管理界面管理项目列表管理操作界面

提交保存

提示错误

验证

点击进入

选择管理项目

界面显示

显示管理项目列表

点击进入

显示操作界面

管理操作

提交保存

返回

退出

图18.系统管理序列图

（2）项目村居民信息与健康信息查询管理序列图

项目村居民信息与健康信息查询管理序列图主要根据对应的鲁棒分析来描述该模块运行中各个对象交互的时间顺序或用例活动的时间顺序。

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区市县乡用户登录界面信息查询界面信息类别

村列表结果显示界面打印设备接口

登录

验证

提示错误

点击进入

界面显示显示

显示

选择

信息类别显示

{or}选择

村列表显示

查询

显示结果界面

点击打印

发送消息返回

返回

{or}退出

退出

图19.项目村居民信息与健康信息查询管理序列图

（3）项目村居民健康信息管理序列图

按照居民信息管理和项目村慢病患者管理功能设计，序列图如下。

18

项目村用户登录界面信息管理界面居民信息管理慢病信息管理项目村居民信息表项目村慢病信息表提交保存

登录

验证

提示错误

点击进入

显示

界面显示

显示

点击进入

显示

显示

编辑、添加、删除

信息表显示

显示

提交

返回

退出

点击进入

显示

显示

编辑转诊、干预、随访信息

信息表显示显示

提交

返回

退出

图20.项目村居民健康信息管理序列图

源码联系：oyai32@126.com

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