病案室工作流程亟待改进

１３０　现代医院２０１０年３月第１０卷第３期医院管理篇Ｍｏｄｅｍ　ＨｏｓｐｉｔＭ　Ｍａｒ２０１０　Ｖｄ　１０　Ｎｏ　３　病案室工作流程亟待改进　梁粤珩李庆锡　ＴＨＥ　ＶＶＯＲＫ　ＦＬＯＶＶ—ＳＨＥＥＴ　ＯＦ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＲＥＣＯＲＤ　ＬＩＢＲＡＲＹ　ＮＥＥＤ　ＴＯ　ＢＥ　ｌＭＰＲＯＶＥＤ　ｌＬＡＮＧ　Ｙｕｅｈｅｎｇ，ＬＩ　Ｑｉｎｇｘｉ　【摘要】从病案室实际工作出发，探讨其工作流程改进的可能，提出了制度保障、人员配置及工作职　责划分、技术保障以及不断完善的工作思路。　【关键词】制度人员　流程　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｐｒａｃｔｉｃａｌ　ｗｏｒｋ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｒｅｃｏｒｄ￣ｂｒａｒｙ，ｔｏ　ｉｎｖｅｓｉｔｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｆｅａｓｉｂｉｈｔｙ　ｔｏ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｔｈｅ　ｗｏｒｋ　ｆｌｏｗ—ｓｈｅｅｔ，ｔｈｅｎ　ｒａｉｓｅ　ｔｈｅ　ｓｙｓｔｅｍ　ｓａｆｅｇｕａｒｄ、ｐｅｒｓｏｎｎｅｌ　ａｌ／ｏｃａｔｉｏｎ、ｔｈｅ　ｄｉｖｉｓｉｏｎ　ｏｆ　ｗｏｒｋ　ｄｕｔｙ、ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ　ｓａｆｅ－　ｕｇａｒｄ　ａｎｄ　ｉｍｐｒｏｖｅｄ　ｗｏｒｋ　ｔｈｉｎｋｉｎｇ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｓｙｓｔｅｍ；Ｐｅｒｓｏｎｎｅｌ；Ｆｌｏｗ—ｓｈｅｅｔ　【Ａｕｔｈｏｒ　ｓ　ａｄｄｒｅｓｓ】Ｆｏｓｈａｎ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｔｒａｄｉｉｔｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｆｏｓｈａｎ，５２８０００　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１—３３２Ｘ．２０１０．０３．０６６　随着医院出院病人的逐年增多，病案室的整体工作量也　病案室负责抽查及按病案装订要求整理。对于排序整理上　随之增长，加上医疗保障体系的不断完善，患者同城就诊检　交后仍有缺页、漏项等缺陷病历的要追究当事人责任，重要　查报告的互认，使得复印病历的需求也日益增多，旧的工作　漏页如“出院记录”、“入院记录”、“病程记录”、“知情同意　模式已经不能适应工作量增长的要求，特别是病历因为待返　书”、“手术同意书”、“手术记录”等乙类以上缺陷病历按缺　修、待编码录入、待上架、被借出、未归档、仓库分散等多种原　陷情况罚款若干元；漏签名也按个数罚款。　因影响，寻找病历已经成为困扰我院病案室的一件大事。究　１．３上架病历原则上不外借，仅限在病案室查阅。如有特　其原因，主要是病历来到病案室后，要经过多道工序加工处　殊需要的，符合借阅资格的医务人员每人每次外借不得超过　理以及质控后需要再次回到临床科室修改，各环节流向混　５份，借阅时间不得超过一周，全部归还后方可再次外借。　乱；再如已经被外借的病历手工登记，查找困难同时也难以　对超期不还的将按每本每超一天罚款累计。超期一个月经　及时催还，造成大量的查找时间和人力浪费。面对困扰，增　催还仍不归还的按丢失病历每份处罚若干元处理。　加人手不仅加大医院人力成本也不可能从根本上提高工作　１．４质控返修病历的待修时间要有限制。对以往无限期规　效率，病案室工作流程改进已成为必然趋势　Ｊ，精益病案思　定，大批待修病历堆积在病案室直接影响病历查找工作的状　想为我们改进病案室工作流程提供了理论和方法依据。　况要得到改善。以质控人员填写“住院病历质量监控缺陷　１制度落实　修改通知书”并送达当事人三日内完成返修，未能按时修改　为保证病案管理工作的流程优化，实现精益病案统计管　的，每超过一天罚款数元，超过两周的仍未修改的缺陷病历　理模式，消除病案在各流通环节里的浪费，特别是杜绝归档　将登记后上架，一切后果由当事者负责。　病历的丢失现象发生，方便快捷地提供病案咨询服务，要根　２人员配置及职责分工　据优化方案重新规范病案室管理条例，制订出相应的管理奖　将病案统计室现有工作人员实行分组管理，每组工作人　罚制度并通告临床科室。　３　员有相应的工作职责，全科室人员即分工又合作，使工作责　１．１为配合卫生部统计直报工作需要，对病案的归档回收　任落实到人。各组的主要工作职责如下。　工作提出新的要求，病人出院后病历要在规定日期内归档，　２．１后勤组（３人）　超期归档每份病历罚款起点为若干元，每延误一天加罚若干　２．１．１病历回收归档登记方法１：每周一、三、五下科室　兀ｏ　收病历。将每次接收的出院病人信息按出院日期和科室排　１．２出院病历的排序整理工作应由临床科室住院医师、质　控医生、质控护士按所负责任完成并按规定顺序统一排序，　序并打印成册，作为下科室收病历时的登记依据，归档病历　由病区当班医生或当班护士或病区护士长签名确认，以确保　回收病历的准确及时和防止归档情况漏登记，同时取消临床　梁粤珩李庆锡：佛山市中医院广东佛山５２８０００　科室病历归档登记本，以减轻临床科室工作负担。各科室也　现代医院２０１０年３月第１０卷第３期医院管理篇Ｍｏｄｅｍ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ｍａｒ　２０１０　Ｖ０１　１０　Ｎｏ　３　１３１　可在周一至周六工作时间内派人将病历送交病案室。方法　２：请计算中心编制病历回收登记程序，实行人工录入住院号　电脑登记。方法３：购买现成软件，运用条形码技术将收回　病历扫描登记归档，可以支持我们使用电脑管理病历回收工　作，发布即时公榜信息，催收迟归档病历，同时可以统计归档　率以及迟归天数等数据，方便回收奖罚制度的落实。　２．１．２回收病历分发将病历按０、５；１、６；２、７；３、８；４、９尾　质控病历１２份。　在质控中要依据“病历质量分级目标管理考核细则（评　价点）逐项评分，检查结果要记录在案，每月在质控通报上　通报。　２．３．３做好质控信息的反馈工作，可以通过网上发布、简报　等形式将质控内容以及普遍存在的问题及时反馈主管领导、　相关职能科室和临床科室，提出改进的指导意见，不断提高　病案的内涵质量。Ｌ４　数号码分成五组后分发给病案组的工作人员，使得首道工序　就能明确知道病历流向与去处。　２．１．３装订与上架病历封面实行五种颜色管理，按上述　尾数分发好的病历定颜色分组，打印封面或贴条形码后，以　全自动装订机装订；不适用的仍用绳子装订。　装订好的且无返修病历要及时上架，仔细检查排序核对　无误插入。定期组织全科人员检查架上病历顺序，要保证病　历上架的绝对准确。　２．１．４借阅从架上取出的借阅病历一律插入示踪卡，以　便日后查找行踪减少不必要的查找困难。借出病历要在借　阅模块中或扫描条形码以作好登记，每天都要查看登记记录　并作好催还工作。　２．１．５　复印接待　以良好的服务态度接待前来复印的群　众，为减少查找病历的时间，能在电脑里打印的信息尽量用　打印方式，有条件的话，对病历进行扫描处理，直接调用扫描　结果打印。　２．２病案组（５人）　２．２．１编码录入每名工作人员必须按分配号码分发的回　收病历在统计病案软件里将接收的病案首页信息与回收的　纸质病历首页资料进行核对后，对疾病诊断信息编码并完整　补录缺漏项目，日后核查出的漏输入信息采取录入负责制，　由漏人人员补录。保证录入信息的准确完整。　２．２．２整理将已录入好的病历按病案管理要求进行排序　整理，并负责登记整理中发现的病历缺陷如：缺页缺项、漏记　录、漏签名、日期错误等，填写缺陷整改通知书夹在首页上。　最后按照装订要求整理整齐。　２．２．３发通知负责通知需要返修的、有缺陷的病历涉及　的相关医务人员及时到病案室进行订正。按月汇总个人登　记的病历缺陷项次和返修情况，上报质控组。　２．２．４移交将整理录入完毕的没问题病历以及返修回来　已订正的病历及时移交后勤组。　２．３质控组（３人）　２．３．１　由医务科质控办组织质控组成员每周一次下科室抽　查运行病历，检查结果现场反馈科室主任和相关医师。同时　针对发现的问题现场培训和指导，提出改正建议。　２．３．２对疑难、危重、死亡等病历进行重点质控，特别是病　历的内涵质量。按病案管理要求终末质控病案数应不低于　出院病历的２５％一３０％，以我院大约１８０名住院经管医生的　出院病历每月每人要抽查４份计，抽查总量为７２０份，所占　比例约为月出院病历的２５％，正好符合病案管理要求。三　名质控医师平均每人２４０份，每人每天（２１个工作日计）应　２．４统计组（２人）　每日及时收集数据，上午１０点钟前报统计日报给相关　领导，周一因有三天的数据要处理，可以延长至１２点前。　每周对已录入的病案首页数据进行审核、查错及修改工　作。　每月１０号前出月报表，并作统计分析报告。１５号以前　完成上级规定的直报工作。　对于统计报表要求准确、及时。　对于临床科室科研课题、论文等统计数据处理，要给予　大力支持与合作。　３技术支持　３．１增加电脑辅助编码功能，做好医院常见疾病诊断与　ＩＣＤ一１０国际疾病编码之间的字典库，对临床医生培训，使　电脑辅助编码率达７０％以上，加快编码速度与准确性，提前　为区域信息化做准备。　３．２病案室引进设备：“病历自动回收机”或由计算中心设　计登记软件用以加强病历回收登记工作、即时发布回收公　告、统计归档率以保证回收工作的顺利进行。　３．３实行人院登记处实行住院病人病历号与基本数据条形　码管理。在办理入院登记的同时打印条形码并贴在门诊病　历和住院卡上，配置条形码扫描装置，方便病历各流通环节　的登记记录。　３．４购买全自动装订机以减轻手工劳动、加快病历装订速　度保证及时上架。　４完善　在实际工作中对流程不断探索和总结，通过实践来检验　成效，及时进行修正。好的流程要有好的制度来保证，好的　制度要有强的执行力来执行，好的执行力要有好的领导者来　管理　Ｊ。　参考文献　［１］范少真．病案管理之流程优化［Ｊ］．中国病案，２００９，１０（８）：　８—９．　［２］陈银霞．严吉祥，陈子星．精益病案统计思想与要素［Ｊ］．现代　医院，２００９；９（９）：１３４—１３６．　［３］　雷玉群．病案管理的探索与实践［Ｊ］．中国病案，２００９，１０（６）：７　—８．　［４］赵来嫦．建立病案管理质量控制系统提高病案质量［Ｊ］．现代　医院，２００８；６（８）：１２９—１３０．　［５］　张振欣．医疗质量改进中的病案与病案管理［Ｊ］．中医药管理　杂志，２００８，１０（１６）：７９８—７９９．