重庆市弘禹水利咨询有限公司
工程巡查（检查）记录表
工 程 名 称： 合 同 编 码： HYJL20 - 发 包 人： 承 包 人： 总监理工程师： 副总监理工程师： 专业监理工程师： 监 理 员： 安全监理人员： 监理档案人员：
巡查日期： 年 月 日至 年 月 日
巡 查 人：
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表1
现场质量安全形象
序号 内容 安全警示（警告）标志、标语设置以及周界防护情况 巡查（检查）结果 备注 1 2 通道、临边、洞口、的安全防护情况 3 作业面、搅拌场、料场的安全防护情况 施工支护、起重吊装、卸料平台、脚手架、爆破作业、临时用电的安全防护措施及文明施工情况 安全生产操作规程执行与特种作业人员持证上岗情况 4 5 6 个体防护与劳动防护用品使用情况 7 应急预案中有关救援设备、物资落实情况 8 特种设备检验与维护状况 9 消防设施落实情况及消防安全管理 砼浇筑、条石（块石）砌筑、机械设备安装等成品或半成品外观质量情况 11 精选范本
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表2
监理档案编制情况
序号 文件分类 □监理委托合同 □施工合同（□施工招标文件） 1 建设项目业主与监理单位合同协议、监理部组建文件 □设备采购合同（□设备采购招标文件） □监理部成立文件（□公司资质□监理人员资质） □监理部人员调整文件（□监理人员资质） □监理大纲——如有 □监理规划（□弘禹公司批复） □中型以上项目安全监理规划（□弘禹公司批复） 2 监理大纲，监理规划、细则，□施工监理实施细则 监造计划及批复文件 □施工安全监理实施细则 □危险性较大的分部（单项）工程专项监理实施细则 □设备监造计划（□弘禹公司批复）——如有 3 设备材料审核文件；工程材□施工设备进场报验单（□合格证、年检手续等） 文 件 内 容 巡查（检查）结果 精选范本
. 料监理检查、复检、实验记录、报告。 □材料、构配件进场报验单（□出厂合格证、质量证明书等） □进场材料台帐 □监理抽检试验登记台账 □工程材料、构配件复检、试验报告（见证取样） □工程材料、构配件复检、试验报告（平行检测） □会议纪要（设计技术交底会议） □施工设计图纸核查意见单 4 设计审核签发 □设计文件签收表 □施工设计图纸签发表（图纸签字盖章） □总施工进度计划审批表（□施工进度计划申报表） □年施工进度计划审批表（□施工进度计划申报表） 施工进度、延长工期、索赔及付款报审材料 □月施工进度计划审批表（□施工进度计划申报表） □施工进度计划审批表（□施工进度计划调整申报表□延长工期申报表） □费用索赔审核表（□索赔意向通知□索赔申请报告） □费用索赔签认单 6 精选范本
开（停、复、返）工令、许□进场通知 5 . 可证等 □合同项目开工令（□合同项目开工申请表） □分部工程开工通知（□分部工程开工申请表） □暂停施工通知（□暂停施工申请报告） □复工通知（□复工申请表） □整改通知（□整改回复） □批复表（□施工技术方案报审表）--施工组织设计（含安全） 施工组织设计、人员申报及审批 □批复表（□施工技术方案报审表）--专项方案（含安全） □施工分包申报表□分包单位资质——如有 □现场组织机构及主要人员报审表□施工单位资质□主要人员资质□特种作业人员资质 □协调会审纪要 □监理通知（□回复单） □现场施工安全隐患整改指示单（□回复单） □施工安全违规警告通知单（□回复单） □施工安全设施返工指令单（□回复单） □批复表（□报告单） □监理机构联系单 精选范本
7 8 监理通知，协调会审纪要，监理工程师指令、指示，来往信函。 . □监理日志（□中型以上项目安全监理日志） 监理日志、监□监理月报（□季报□年报） 理周（月、季、年）报、备忘□安全监理月报（□中型项目□片区项目） 录 □监理机构备忘录 □施工放样报验单 □联合测量通知单 □施工测量成果报验单 □其他原始、过程测量文件 □中间产品检测、试验报告（见证取样）及台账 质量检测、抽查记录。重要部位质量检测、抽查照片 □中间产品检测、试验报告（平行检测）及台账 □重要部位质量检测报告 □重要部位质量抽查照片 □施工质量缺陷处理措施报审表 施工质量检查分析评估、工程质量事故、施工安全事故等报告 □水利水电工程施工质量缺陷备案表 □施工质量检查分析评估报告 □事故报告单（□工程质量事故报告） 精选范本
9 10 各项控制、测量成果及复核文件 11 12 . □事故报告单（□施工安全事故报告） 13 □工程进度计划实施的分析、统计文件 □变更指示（□变更申请报告） □变更项目价格审核表 □变更项目价格签认单 □变更通知 14 变更价格审查、支付审批、□项目单价调整审核意见及申请 索赔处理文件 □工程预付款申报表□工程材料预付款报审表 □工程价款月付款证书（□工程价款月支付申请书） □工程计量报验单□计日工工程量签证单□计量收方签证资料 □批复表（□索赔意向通知□索赔申请报告） □单元工程施工质量报验单 □混凝土浇筑开仓报审表 单元工程检查及开工（开仓）签证，工程分□单元工程质量评定表 部分项质量认证、评估 □重要隐蔽单元（关键部位单元工程）质量等级签证表 □隐蔽工程验收资料及验收申请 精选范本
15 . □分部工程验收鉴定书、质量评定表（□验收申请报告） □单位工程验收鉴定书、质量评定表（□验收申请报告） □单位工程施工质量检验资料核查表 □合同工程完工验收鉴定书（□验收申请报告） □工程项目质量评定表 □阶段验收鉴定书（□验收申请报告） □机组启动验收鉴定书（□验收申请报告） □部分工程投入使用验收鉴定书（□验收申请报告） □竣工技术预验收报告（□验收申请报告） □竣工验收鉴定书（□验收申请报告） 16 材料报表 □主要材料及工程投资计划、完成报表 □设备采购市场调查、考察报告 □设备制造的检验计划和检验要求、检验记录及试验、分包单位资格报审表 □会议纪要（第一次工地例会） 18 会议纪要 □会议纪要（月监理例会） □会议纪要（监理主持的专题例会） 精选范本
17 设备调查、检验、试验 . □有关设备质量事故处理及索赔文件 19 设备索赔、结算及验收 □设备验收、交接文件，支付证书和设备制造结算审核文件 □设备采购、监造工作总结 20 旁站记录 □旁站监理值班记录（重要部位、关键工序） □完工/最终付款申请表 □工程完工/最终付款证书 □合同工程完工证书 21 完工支付及移交 □工程竣工证书 □保修责任终止证书 □工程移交通知 □工程移交证书 □监理工作总结报告 □监理工作大事记 □其他监理声像资料 □其他有关的重要来往文件（其他申请、报告、批复等） □其他监理技术档案 22 监理总结大事记 23 24 25 精选范本
监理工作声像材料 往来函件 其他 .
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表3
安全生产监理档案情况（施工准备阶段）
序号 安全生产管理技术档案类别 检查结果（是否有相应存档文件，档案是否完整） 备注 1 安全监理规划 2 安全监理实施细则编制 3 施工组织设计安全技术措施及专项施工方案申报审查、危险性较大单项工程安全专项施工方案编制和审查 检查施工单位在工程项目上的安全生产规章制度和安全监管机构的建立、健全及专职安全生产管理人员配备情况，督促施工单位检查各分包单位的安全生产规章制度的建立情况 审查施工单位资质和安全生产许可证是否合法有效 4 5 6 审查项目经理和专职安全生产管理人员是否具备合法资格，是否与投标文件相一致 7 审核特种作业人员的特种作业操作资格证书是否合法有效 8 审核施工单位应急救援预案和安全防护措施费用使用计划 9 其他安全技术档案（岗位责任书、安全目标责任书） 精选范本
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表4
安全生产监理档案情况（施工阶段）
序号 安全生产管理技术档案类别 结果（是否有相应存档文件，档案是否完整） 备注 1 安全监理月报 2 安全隐患台账 3 公司配的现场车辆管理记录 如有 4 防洪度汛方案审查及检查落实记录 5 对施工现场安全生产情况进行的巡视、检查记录；安全大检查记录 6 安全事故隐患整改通知、工程暂停令、复查或复工意见；安全预控措施 7 施工单位提交的施工起重机械、整体提升脚手架、模板等自升式架设设施和安全设施等验收记录、备案资料 8 安全会议纪要 9 节假日前安全值班安排表、节前安全专项检查记录及结论；公司有关安全通知落实情况记录 10 其他安全技术档案 精选范本
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表5
工程安全专项稽查（履职情况）记录
内容 1、工程建设强制性标准 巡查（检查）结果 （1）相关强制性标准要求识别完整 （2）标准适用正确 （3）发现不符合强制性标准时，有记录 2、审查施工组织设计的安全措施 （1）审查施工组织设计 （2）审查专项安全技术方案 （3）相关审查意见有效 （4）安全生产措施执行情况 3、安全生产责任制 （1）相关人员职责和权力、义务明确 （2）检察施工单位安全生产责任制 4、安全生产事故隐患 （1）及时发现并报告 精选范本
. （2）及时要求整改 （3）复查整改验收 5、监理例会制度 （1）按期召开例会 （2）会议记录完整 （3）会议要求检查落实 6、生产安全事故报告制度等执行情况 （1）报告制度 （2）及时报告 （3）处理措施检察监督 7、监理大纲、监理规划、监理细则中有关安全生产措施执行情况等 （1）措施完善 （2）执行情况 8、执业资格 （1）执业资格符合规定 （2）执业人员签字 精选范本
. 9、2013年重点水利工程建设施工安全生产“两防”专项整治行动和活动板房专项整治落实情况 表6
项目监理部内部管理综合形象
检查项目 一、执行公司要求情况 每个人员是否都配齐了公司统一发的工具（安全帽、计算器、汇编安全质量制度书等） 项目监理部标识牌是否悬挂 项目监理部办公室布置，物品、办公用品摆放， 清洁卫生等现场办公形象 工程总平面布置图、施工进度控制图、岗位职责、主要监理流程图等该上墙的图表是否按公司规定上墙 是否遵守公司考勤制度，着装制度，请假、休假制度等公司制度及管理规定 月报是否及时上报 规划、细则、总结是否及时编制并报公司审查 日志是否按新格式执行和符合相关要求 公司的通知、要求是否及时响应和回复 是否及时浏览公司网站及监理部QQ群 巡查（检查）结果 二、监理资料 监理用语是否规范、完整、准确 监理用表是否规范 精选范本
. 监理签字是否规范、完整 签字时间是否及时、真实 表7
项目监理工作专项巡查（检查）评价
（一）现场质量安全形象 （二）监理档案情况 项目 监理 工作 情况 评价 （四）工程安全专项稽查（履职情况） （五）内部管理 （三）安全监理技术档案情况 结 论 巡查（检查） 人员（签名） 巡查（检查）时间 精选范本
. 被检查项目责任人（签名） 备 注
问题整改完成时限 精选范本
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