中医筋伤学74403

单选+多选=20 总论+各论的总述部分 填空=20-30 总论部分 名解5题=25 简答2题 案例2题=20

第一章 总论

(鉴别)梨状肌与椎间盘突出,颈椎病与胸口出口综合征(较少见),颈肩部与肩周炎 特殊检查的方法

肩周炎、颈椎病、腰椎间盘突出症

第一节 概述

01、“筋”,综合古代中医文献、结合现代医学解剖知识,主要就是指人体的皮肤、皮下深浅

筋膜、肌肉、肌腱、关节囊、韧带、腱鞘、滑液囊、椎间盘、关节软骨(盘)、周围神经及血管等软组织。 02、 因各种急性外伤、慢性劳损或风寒湿邪侵袭等原因所造成人体组织病理损害统称为“筋

伤”,即现代医学所指的软组织损伤。 03、《内经》--我国现存最早与最完整的医学典籍,也就是筋伤学的理论渊源、对筋的概念有了描述, 有“宗筋,主束骨而利关节”, “病在筋,筋挛节痛,不可以行,名曰筋痹”;其中“筋” “筋膜” “肌肉”等名词延用至现在、

★《素问》:五劳所伤,久视伤血,久卧伤气,久坐伤肉,久立伤骨,久行伤筋。(填空) 《素问》:地之湿气,感则害人皮肉筋骨。 04、《金匮要略》导引、吐纳、膏摩;即可治疗筋伤疾病,又可预防筋伤疾病。

华佗—五禽戏与摇脊疗法,这就是软组织损伤的功能疗法与按摩疗法(模仿虎、鹿、熊、

猿、 鹤--引挽腰体,动诸关节 )。

05、葛洪就是中国创伤骨科的创始人;代表作《肘后救卒方》,对筋伤的肿胀、疼痛用活血化瘀的药物内服外用方面有所发展(或加酒或加醋或用药熨患处),沿用至今。

06、刘涓子著《刘涓子鬼遗方》后由龚庆宣整理,就是我国现存最早的外伤科专著,对创口感染、骨关节化脓性疾病提出消、托、补等治法。

07、隋·巢元方等《诸病源侯论》明确提出了筋伤有别与骨伤与脱臼的诊断名称。还记载了开放伤口的正确缝合方法。

08、唐·孙思邈《备急千金要方》归纳了按摩手法,手法治疗筋伤从此有了记载,以及筋伤的内外用药(天竺国按摩法说明当时的医学对外交流)。

09、唐·蔺道人《仙授理伤续断秘方》就是我国现存最早的第一部骨伤科专著,该书强调的动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作的整体治疗思想,逐渐成为筋伤治疗所遵循的基本原则。

10、李仲南《永类钤方》 总结了损伤后的三期用药原则(活血化瘀、养血舒筋与培元固肾)。奠定了筋伤外用药的给药方法(按摩手法外还结合辛香、辛热、开窍的洗药、熨药、贴药、敷药)与用药原则基础(麝香、冰片、苏合香、冰片、麝香现代药理:透皮吸收)。 11、明代-正体科与跌伤科;清代-正骨科(伤科)。 12、薛己《正体类要》: “肢体损于外,则气血伤于内,营卫有所不贯,脏腑由之不与” 阐明与强调局部与整体的辩证关系。

13、清·吴谦等编《医宗金鉴·正骨心法要直旨》提出了以摸法诊断筋伤,以按摩推拿法治之,具体到推拿按摩的手法定义、适应证及手法的作用与机理。该书将正骨手法归纳为摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法,“摸” 法主要用于筋伤的诊断,“推、拿、按、摩”

等法主要用于治疗各种筋伤。

第二节 筋伤的病因病机

一、筋伤的病因

筋伤的病因系指引起筋伤的发病因素。

《内经》有坠落、击扑、五劳所伤等; 《金匮要略》提出“千般疢难,不越三条” (一)外因:指从外界作用于人体引起筋伤疾病的因素 01、外力伤害:急骤的外来暴力所致的损伤,如跌扑闪挫、强力扭转、挤压牵拉、坠落撞击等。依外力致伤的性质又分为直接暴力、间接暴力两类。

直接暴力:指暴力直接作用于人体部位而引起筋的损伤,多为钝性挫伤;

间接暴力:指筋伤发生于远离暴力作用的部位而因暴力的传导所致,多为撕裂伤;

持续劳损:人体某一部位筋肉或负重部位因长时间的反复多次累积性损伤,与职业有关,为

慢性筋伤。

02、风寒湿邪侵袭:就是发病的直接诱因,但不就是致病的主要因素,临床所见多就是因为外力、劳损后又复感风寒湿邪侵袭而引起的筋伤。(“邪之所凑,其气必虚”) 风寒湿邪侵袭就是筋伤中比较常见的病因,所以在辨证论治中应特别注意这一点

❖03、备注:中医筋伤学主要涉及机械力作用:如打击、挤压、切割或坠落等;异常的应力集

中导致的劳损性、或退行性疾病;

❖04、严重的创伤——物理性因素:如高温、寒冷、电流、放射线等;

化学型因素:酸、碱、毒气等; 生物因素:虫蛇叮咬等。

(二)内因:指人体内部因素影响而致筋伤的因素

01.年龄:筋伤在不同年龄的好发部位与发生率不一样,如小儿髋关节一过性滑膜炎,中老年

人的颈椎病、肩周炎。

02.体质:损伤的发生及其愈后多与体质强弱成正比例关系。

03.解剖结构:人体解剖结构本身的强弱对筋伤的影响,可用以判断各部位损伤机会及其发病

率。

04.职业工种:虽然职业工种对内因的影响及与筋伤的关系较密切,但从某种意义上讲,它不

属于人体本身的内在因素。

(三)内因与外因关系

软组织的损伤可以就是单因素的结果,也可以就是多因素共同的结果。

不同的外在因素可以引起不同的损伤,而同一外在因素在不同的情况下,引起的损伤类型、性质与程度又可以不同;与外力的大小、作用方式、时间与速度有关;与物体的形状、体积、硬度有关;与机体的疲劳状态、注意力、平衡协调能力等有关。 二、筋伤的病机 明代薛己著《正体类要·序》中就提出:“肢体损于外,则气血伤于内,营卫有所不贯,脏腑由之不与”的论点,阐明并强调了筋伤的局部与整体,外伤与内损的辨证关系。 (脏腑、经络、皮肉、筋骨、气血 ---有机整体) (筋伤的局部与整体,外伤与内损的辨证关系) (一)气血病机

01、急性筋伤与气血:急骤的暴力作用可致气血运行失常;(气伤痛,形伤肿) 02、慢性筋伤与气血:虚则不耐疲劳,疲劳伤筋 (二)津液病机

01、急性筋伤与津液:“夺血者无汗,夺汗者无血”

02、慢性筋伤与津液:关节、筋膜、肌腱与津液关系十分密切

(慢性滑膜炎,腱鞘炎与OA等)

(三)脏腑病机:脏腑就是生化气血,通调经络,濡养皮肉筋骨 01、筋伤与肝肾

“肝主筋”即指全身筋的功能与肝有密切的关系;

肾主骨,生髓,由于筋附于骨,故筋伤疾病与肾有着密切关系。 肝肾不足,肝血亏损,则血不养筋;腰为肾府,肾虚则腰痛。 02、筋伤与脾胃

胃受纳失权,脾运化失司,则清阳不布,气血亏虚,表现为筋肉萎缩,四肢倦怠,举动无力。 03、筋伤与肺心 肺主气,心主血脉。心肺功能的正常与否直接影响人体气血循行与营养输布,它与筋伤疾病有着密切联系。

04、经络病机:运行气血,联络脏腑,沟通表里上下内外及调节各部功能的通道。跌扑筋伤,

经络受损,脉络阻塞,气血之道不得宣通,导致气滞血瘀,为肿为痛。

05、筋骨、关节病机:筋附于骨上,大筋联络关节,小筋附于骨外。

“五劳所伤”:久卧伤气,久视伤血,久立伤骨,久坐伤肉,久行伤筋

三、筋伤的分类 ❖(一)按受伤性质 01、扭伤

概念:由于扭转、牵拉或肌肉猛烈而不协调的收缩等间接暴力,使关节周围的软组织超越

其正常的生理活动范围,引起撕裂、断裂、错位及关节错缝。 特点:外力远离损伤部,受伤部位多在关节周围。 02、挫伤

概念:直接暴力打击或挤压撞击肢体局部而引起该处的闭合性损伤。

特点:以外力直接作用的局部皮下或深部组织损伤为主,且因外力、部位的不同而损伤程

度有异。

03、碾压伤

概念:由于钝性物体推移挤压与旋转挤压之外力直接作用于肢体,造成以皮下及深部组织

为主的碾挫伤或脱套损伤。

特点:肌肉组织与神经、血管俱伤,易造成局部感染与坏死。 ❖(二)按受伤的程度 01、急性筋伤

概念:称新伤,就是突然暴力造成的损伤,一般指伤后不超过2周的新鲜损伤。 特点:一般有明显的外伤史,局部疼痛、肿胀、血肿及瘀血斑、功能障碍等。 02、慢性筋伤

概念:一般就是指急性损伤后失治或治疗不彻底,而转成的慢性损伤,伤后已超过2周以

上未愈者,又称陈伤。

特点:多因受伤组织修复不良,出现粘连、纤维化而致。 注意有些慢性损伤没有明显的急性期。 (三)按受伤的病程 01、撕裂伤

概念:由于间接外力(扭、挫、牵拉)作用造成筋络损伤或筋部分撕裂损伤。 特点:由于致伤外力的大小、作用方向与致伤的部位不同,导致损伤程度各异,但功能的损

失相对较小。

02、断裂伤

概念:其机制与撕裂伤相同,只因外力大小有别,而造成筋的完全断裂损伤。 特点:常有不同程度的功能障碍,甚至畸形。 ★03、骨错缝(名解)

概念:指可动关节与微动关节在外力作用下发生的微细离位,也称关节骨缝错开,多因

扭伤、挫伤而发生。

特点:可引起关节功能活动的障碍与局部疼痛、肿胀等。 ❖(四)按受伤后皮肤粘膜有无破裂 01、开放性损伤

概念:指外力作用于肢体,造成筋伤,皮下及深部组织与外界相通者。 特点:此类损伤易发生感染。

又可分为穿入伤与穿透伤(内脏或腔体) 02、闭合性损伤

概念:指外力作用于肢体,造成筋伤,但皮肤保持其完整性者。 特点:此类损伤不易发生感染。

第三节 筋伤的诊断

一、筋伤的临床表现

疼痛:疼痛为筋伤的主要症状;肿胀;畸形;功能障碍 二、筋伤的判断诊断 (一)问诊

主诉、伤处、伤势、受伤时间、原因与体位(工种)、寒热、疼痛、肢体功能。 (二)望诊

望人体全身:神色、形态(特殊体态);

重点对损伤局部区进行望诊:畸形、肿胀、肿胀与肢体功能; 望舌:舌质、舌苔(苔质、苔色)。 (三)闻诊

重点闻关节弹响声、肌腱与腱鞘的摩擦音(捻发音)、关节摩擦音(研磨)。 (四)切诊 01、脉诊

❖(1)瘀血停积者多系实证,脉宜坚强而实,不宜虚细而涩。洪大则顺,沉细则恶; (2)亡血过多系虚证,脉宜虚细而涩,不宜坚强而实。沉小则顺,洪大则恶; (3)六脉模糊者,证虽轻,而预后恶;

(4)外证虽重,而脉来缓与有神者,预后良好;

(5)在重伤痛极时,脉多弦紧,偶尔出现结代脉,系疼痛而引起的暂时脉象,并非恶候。 ★02、摸诊

(1)重点摸诊内容:痛处、畸形、肤温、异常活动与肿块 (2)摸诊主要方法:触摸、挤压、叩击、旋转与屈伸法。 注意:与健侧比较,治疗前与治疗后比较。 (五)筋伤检查法

01、人体各关节功能活动范围:

颈部:前屈35°-45°/后伸 35°-45°/左右侧屈各 45°/左右旋转各 60°-80° 腰部:前屈90°/后伸 30°/左右侧屈各 20°-30°/左右旋转各 30°

肩关节:前屈90°/后伸45°/内旋80°/外旋30°/外展90°/内收 20-40°/上举90° 肘关节:屈曲140°/过伸 0°-10°/旋前80°-90°/旋后80°-90°

腕关节:背伸35°-60 °/掌屈50°-60°/桡偏25°-30°/尺偏30°-40°

髋关节:屈曲145°/后伸40°/内旋与外旋均为40°-50°

(屈曲膝关节)外展30°- 45°/内收20°-30°

踝关节:背伸20°-30°/跖屈40°- 50°

膝关节:屈曲145°/过伸10°/当膝关节屈曲时内旋约10°/外旋20° 跟距关节:内翻 30°/外翻30°-35° 02、神经系统检查法 (1)感觉检查

浅感觉:①触觉;②痛觉;

深感觉:③温度觉;④位置觉;⑤震动觉。 (2)运动检查

①肌容积:肌肉外形有无萎缩与肿胀。测出肢体的周径,按部位与健肢对照;

②肌张力:张力增强的肌肉,静止时肌肉紧张,被动活动关节有阻力,见于上运动神经元

损伤;张力减低,肌肉松弛,肌力减退或消失,见于下运动神经元损伤。

★③肌力:通常将完全麻痹至正常的肌力分为6级,其标准如下:

O级:肌肉完全麻痹,完全无收缩力者; Ⅰ级:肌肉动力微小,不能带动关节活动者;

Ⅱ级:肌肉动力可带动水平方向关节的活动,但不能对抗地心引力者; Ⅲ级:仅在抗肢体重力而无抗阻力的情况下可使关节活动; Ⅳ级:能抗较大阻力,但比正常者弱; Ⅴ级:正常肌力。

(3)反射检查

①浅反射

·腹壁反射:检查时嘱病人仰卧,两下肢稍屈以使腹壁放松,然后用火柴杆或钝头竹签

按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤,即可引出该部腹肌收缩。

上腹壁反射消失(胸7 ～胸8)、中腹壁反射消失(胸9 ～胸10)、下腹壁反射消失(胸

11～胸12)。

·提睾反射:患者仰卧位,用钝头竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤,可引起同侧提睾

肌收缩,使睾丸上提。

反射消失提示腰髓l-2节病损。

·肛门反射:患者侧卧位,医生用钝器划肛门周围皮肤,引起肛门括约肌的收缩。 反射消失提示骶1-5损伤。 ②深反射

★肱二头肌反射:医师以左手托扶病人屈曲的肘部,并将拇指置于肱二头肌肌腱上,然

后以叩诊锤叩击拇指,正常反应为肱二头肌收缩,前臂快速屈曲,医师拇指可感到肱二头肌肌腱收缩。

反射中枢在颈髓5～6节。

★肱三头肌反射:医师以左手托扶病人的肘部,病人前臂搭在医师的左前臂上,上臂稍

外展,然后用叩诊锤直接叩击尺骨鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱附着处,正常反应为肱三头肌收缩,前臂稍伸展。 反射中枢在颈髓7～8节。

·桡骨膜反射:医师以左手轻托病人腕部,并使腕关节自然下垂,然后以叩诊锤轻叩桡

骨茎突,正常反应为前臂旋前、屈肘。 反射中枢在颈髓5～8节。

·膝腱反射:坐位检查时,小腿完全松弛下垂;卧位时在其腘窝处托起下肢,使髋、膝关节均稍屈曲,以叩诊锤叩击髌骨下方之股四头肌腱,正常反应为小腿伸展。 反射中枢在腰髓2～4节。 ·跟腱反射:病人仰卧,髋、膝关节稍屈曲,下肢取外旋外展位,医师用左手托病人足掌,

使足呈过伸位;或让病人跪于椅上,双足悬于椅座外,以叩诊锤轻叩跟腱。正常反应为腓肠肌收缩,足向跖面屈曲。 反射中枢在骶髓1～2节。 ③病理反射 ·霍夫曼(Hoffmann)征:检查者用左手托住病人腕部上方,以右手中指与示指夹持病人

中指,稍向上提,使腕部处于轻度过伸位,然后用拇指迅速弹刮患者中指的指甲,如患者拇指与其她手指掌屈,即为霍夫曼征阳性。提示上运动神经元损伤。 此征为上肢锥体束征,但一般较多见于颈髓病变 ·巴彬斯基(Babinski)征:病人仰卧,下肢伸直,检查者左手握踝上部固定小腿,右手持

钝尖物沿患者底外侧缘,由后向前轻划至小趾跟部并转向内侧。引起坶趾背伸,其余四趾呈扇行展开的反应为阳性。

这就是锥体束损伤所表现的最重要的一个病理反射。

❖奥本汉姆(Oppenheim)征:检查者用拇、示两指沿病人胫骨前缘由上向下加压推移,

阳性表现同巴彬斯基征。

❖查多克(Chaddock)征:用钝头竹签在外踝下方(足背外侧)由后向前划至趾跖关节处

为止。阳性表现同巴彬斯基征。

❖戈登(Gordon)征:检查者用手以一定力量捏压腓肠肌,阳性表现同Babinski征。 ·髌阵挛:下肢伸直,医者以一手的拇、食两指抵住髌骨上极,检查者用拇食两指夹住髌骨上缘,用力向远端方向快速推动数次,然后保持适度推力。阳性反应为股四头肌节律性收缩致使髌骨上下运动。

一般见于锥体束损伤,也可见于中枢神经系兴奋性亢进与神经官能症。

·踝阵挛:病人仰卧位,髋、膝关节稍屈,医生一手持病人小腿,一手持病人足掌前端,

用力使踝关节过伸,若踝关节产生呈节律性伸屈运动,则视为阳性。 一般见于锥体束损伤,也可见于中枢神经系兴奋性亢进与神经官能症。 ★03、特殊检查(名解、简答、案例分析)

(1)脊柱检查

• 头顶叩击试验:患者端坐,检查者一手按患者头顶,另一手握拳叩击按在患者头顶手

手背。若感觉颈部疼痛不适或向上直窜痛、麻木,即为阳性。 用于脊柱损伤或颈椎病根性压迫的检查

• 椎间孔挤压试验:先令患者将头患侧倾斜,检查者双手交叉,按住患者头顶向下施加

压力。若感觉颈痛并向上肢放射,即为阳性。 用于颈椎病的检查

• 臂丛神经牵拉试验:又称 eaten 意顿试验,患者端坐,医者一手握住病侧手腕,一手

按住患者头部,两手反方向推拉。若感到疼痛并向上放射,即为阳性。 用于颈椎病的检查

• 直腿抬高试验及加强试验(加足背背屈):患者仰卧,双下肢伸直。分别作直腿抬高动

作,然后再被动抬高。正常时,两侧下肢抬高幅度相等且无疼痛。若一侧抬高幅度降低,同时又有下肢放射性疼痛即为阳性,表示神经根有压迫现象。应记录两腿抬高的度数。

用于腰椎间盘突出症、坐骨神经痛的检查

• 屈髋伸膝试验:患者仰卧位,检查者使患者下肢尽量屈髋屈膝,然后逐渐伸直膝关节。

若伸膝时出现下肢的放射性疼痛即为阳性。 用于坐骨神经痛检查

• 髋膝屈曲试验:患者仰卧位,医者用两手握住患者两膝部使其髋、膝关节尽量屈曲,

并向头部推压,使臀部离开床面。若腰骶发生疼痛即为阳性。

提示腰部筋伤、劳损或腰椎间关节、腰骶关节、骶髂关节与腰椎结核等。 注意:腰椎间盘突出症为阴性

• 骶髂关节分离试验:又称“4”字试验,病人仰卧平躺,患侧足置于对侧膝上,检查者一

手扶对侧髂嵴,另一手将患膝向外按压。若骶髂关节发生疼痛即为阳性。 用于骶髂关节病变的检查,但事先应排除髋关节本身病变

• 分腿试验:又称床边试验,病人取仰卧位,健侧在床上,患侧臀部靠近床边,医者一手

握住健侧膝部使其屈膝屈髋,一手扶住患者大腿向下压,使髋关节尽量后伸。若引发骶髂关节处疼痛,即为阳性。 骶髂关节疾患的检查 (2)上肢检查

• 肩关节外展上举试验:又称疼痛弧试验,患者上肢外展0-60°不痛,外展60°-120°

疼痛,再上举120°-180°反而不痛,即为阳性。 提示冈上肌腱炎

• 冈上肌断裂试验:冈上肌腱断裂后,上肢不能维持良好的外展位。患侧越用力外展,

肩就越高耸。

• 网球肘试验:患者前臂在旋前位并将桡腕关节屈曲再伸肘时,由于桡侧腕伸肌张力增

大引起肱骨外上髁疼痛,即为阳性。

• 握拳尺偏试验:又称芬克尔斯坦(Finkelstein)征,先将拇指屈曲,然后握拳将拇指握

于掌心,同时将腕向尺侧倾斜,引起桡骨茎突部锐痛为阳性。 用于检查桡骨茎突腱鞘炎

• 屈腕试验:医者将患者伤侧手腕屈曲,同时压迫正中神经1-2分钟。如掌侧麻木感加

重,疼痛放射至食指、中指,即为阳性。 用于检查腕管综合征 (3)下肢检查

• 髋关节屈曲挛缩试验:又称托马斯(Thomas)征,检查时嘱患者取仰卧位,腰部放平紧

贴于床面,尽量屈曲健侧髋关节使大腿贴近腹壁,然后再令患者将患肢伸直,若患肢不能伸直而呈屈曲状态为阳性。

用于髋关节僵硬、强直或髂腰肌痉挛的检查

• 单腿站立试验:又称臀中肌试验,嘱患者先用健侧下肢单腿独立,患侧下肢抬起,患侧

骨盆向上提起,该侧臀皱上升为阴性。再使患侧下肢独立,健侧下肢抬起,则健侧骨盆及臀皱下降为阳性。

检查髋关节脱位或臀中、小肌麻痹,任何使臀中、小肌无力的疾病

• 浮髌试验:患者仰卧,伸膝,放松股四头肌,检查者一手虎口对着髌上囊,压迫膝部,将

膝内液体压入髌骨下,一手轻压髌骨后快速放手松开,可觉察到髌骨浮起来,此为阳性。

提示膝关节内有积液

• 膝关节分离试验:又称膝关节侧副韧带牵拉试验,患侧膝关节伸直,医者一手握住小

腿下端,将小腿外展,一手压住膝关节外侧向内侧推压。膝关节内侧发生疼痛与侧方活动即为阳性。说明胫侧副韧带损伤或断裂。

• 推拉试验:又称抽屉实验,患者仰卧,屈膝,检查者双手握住患者膝部的胫骨上端,向

后施压,胫骨后移,说明后交叉韧带断裂;向前施压,胫骨前移,说明膝关节前交叉韧带断裂。

• 回旋挤压试验:又称麦氏征,患者取仰卧位,医者一手握膝,另一手握足。先使患肢尽

量屈膝,然后使小腿充分外展、旋外或内收、旋内,并逐渐伸直。伸直过程中患膝出现疼痛与弹响声即为阳性。

小腿外展、旋内伸膝阳性者多为外侧半月板损伤;内收、旋外伸膝阳性对提示内侧半月板损伤。

• 研磨试验:患者俯卧位,膝关节屈曲90°,然后用力沿小腿纵轴向下挤压膝关节,并

做内、外旋转活动。若膝关节内外侧疼痛即为阳性,说明内、外侧半月板损伤。此外,如将小腿向上牵拉,作内、外旋转活动引起疼痛,则说明膝胫、腓侧副韧带有损伤。

• 半月板重力试验:又称膝伸曲试验,患者侧卧位,患肢离开床面。令患者作膝关节伸屈

活动,用小腿的重力挤压内、外侧半月板牵张侧副韧带。 如果出现响声或疼痛,提示半月板或侧副韧带损伤。

三、筋伤的并发症

肌肉萎缩;关节强直;关节脱位;骨质疏松;组织粘连、肥厚增生与管腔狭窄;钙化、骨化与骨质增生;骨折

第四节 筋伤的治法

一、筋伤治疗原则

筋骨并重,内外兼治,急慢各异,防治结合

二、手法治疗:就是治疗筋伤的最主要的方法。 三、固定治疗:制动

四、药物治疗:分为内治与外用两大类,它就是在三期辨证施治的基础上具体贯彻内外兼治,

即局部与整体兼顾的原则

五、练功疗法:又称功能锻炼,康复治疗的方法之一 六、其她治疗 01、针刺疗法 02、小针刀疗法 ★03、封闭疗法

封闭疗法的注意事项:

①严格无菌操作,防止感染发生,注射部位要准确,尤其就是胸背部要防止损伤内脏; ②普鲁卡因术前需要做皮试;

③推注前要回抽,观察就是否有回血,避免将药液打入血管;

④有高血压、溃疡病、活动性肺结核的患者禁用类固醇激素类药物,以防加重病情。 04、物理疗法:骨伤科常用的理疗方法有:电疗法、磁疗法、光疗法、超声疗法、传导热疗法等五大类,具有消炎、镇痛、兴奋、缓解痉挛、松解粘连软化瘢痕等作用。(病案治疗方案中的运用)

★05、牵引疗法:系利用厚布或皮革按局部体形制成各种托兜,托缚住患部,通过机械的力量

牵拉肢体关节,以克服肌肉的收缩力,舒筋活络,通利关节的一种治疗方法。

06、拔火罐疗法 07、手术疗法

筋伤的手术适应证:

 肌肉、肌腱韧带的完全断裂伤;

 反复发作的腱鞘病经非手术治疗无效;  非手术治疗无效的某些滑囊病;

 合并神经、血管损伤,需手术探查治疗者;

 颈、腰椎间盘突出症,经非手术治疗无效,影响工作与生活者;  关节内游离体影响肢体活动者;

 膝关节半月板损伤等筋伤均可考虑手术治疗。

第二章 肩部筋伤

概述

01、肩部就是由肩胛骨、锁骨与肱骨共同组成,借助关节、肌肉与韧带相互连接,形成三个关节二个滑动平面,即肩肱(盂耾)关节、肩锁关节、胸锁关节,肩峰下与肩胛胸壁连接。 02、抬举肩关节动作由盂耾关节与肩胸活动两部分组合而成。 03、肩肱关节就是由肩胛骨的关节盂与肱骨头构成,属球窝关节。特点:肱骨头大,关节盂小,关节囊薄而松弛,囊的下壁薄弱。

04、动态稳定因素包括肩袖、耾二头肌与肩胛骨周围肌肉。

05、肩部畸形

(1)方肩:肩部丧失正常浑圆的外形,呈扁平或方形。由于肱骨头脱位,或者三角肌萎缩。 (2)垂肩:指患侧肩部与健侧对比,出现明显低落。常见于肩关节脱位、肱骨外科颈骨折、肱

骨大结节骨折、锁骨骨折等,为缓解肌肉牵拉引起的疼痛,患侧肩部常向患侧倾斜。另外,由于臂丛神经损伤所引起的肩部肌肉麻痹与其她肩部疾患,也有垂肩现象。 (3)平肩: 斜方肌瘫痪,肩部平坦。

(4)肩锁关节高凸:当肩锁关节发生炎症或挫伤及半脱位时,肩锁关节高凸呈半球状。 (5)胸锁关节高凸:当胸锁关节发生炎症、挫伤及半脱位时也可出现高凸,但不十分明显;当胸

锁关节全脱位时,受胸锁乳突肌牵拉,锁骨内侧端向前、向上移位。

(6)锁骨凸起:锁骨骨折移位时,可在肩前部出现高凸畸形。

(7)翼状肩胛:前锯肌麻痹致肩胛胸壁关节松动,肩胛骨向后凸起,如为双侧则像鸟的翅膀一

样,称为翼状肩胛。较常见的原因就是胸长神经麻痹,造成前锯肌瘫痪。

(8)高位肩胛骨:为一种先天性畸形,肩胛骨高耸、短小,肩胛骨内上角可高达枕骨结节水平。

如为双侧病变则颈部呈现短缩畸形。

★第二节 冈上肌腱炎

一、概论

所谓冈上肌肌腱炎又名冈上肌腱综合征、外展综合征。在肩外展时冈上肌肌腱受到喙肩韧带与肩峰的摩擦、挤压而损伤,产生肌性退行性改变,形成肌腱无菌性炎症。 二、病因病机 01、冈上肌位于腱袖之中央,在肩关节肌群中就是肩部四方力量之集汇交叉点,因此就是比较容易劳损的肌肉。 02、当肩外展活动时,冈上肌肌腱须通过肩峰下面与肱骨头上面之间狭小间隙,因受到喙肩韧带与肩峰的摩擦,极易受压磨损。

03、冈上肌肌腱炎症发生后又易退变并钙化而变脆弱;骤然用力,亦可致扭伤或断裂伤。 04、肩峰下囊介于三角肌深面与喙肩弓及盂肱关节之间,随年龄增加而发生蜕变,冈上肌腱上方与肩峰下囊,下方与肩关节囊紧密相连,病变时可互相波及。 三、诊断

好发于中年人,男性多于女性,一般起病缓慢,常有轻微的外伤史或受凉史。 (一)临床表现

发病后肩部外侧疼痛,有时向颈部或上肢放射,肿胀不明显 (二)检查

检查肱骨大结节上方压痛,肩关节外展受限,肩关节自动外展于60°～120°时出现剧痛,小于60°与大于120°运动时无痛,称为“疼痛弧”,这就是冈上肌肌腱炎的特征。 (三)影像诊断

显示一般无异常,偶见冈上肌肌腱钙化,骨质疏松,为组织变性后的一种晚期变化,称钙化性冈上肌肌腱炎。 (四)鉴别诊断

01、肩关节周围炎 肩关节疼痛在夜间较明显,活动明显受限,疼痛弧从开始活动到整个

运动幅度内均有疼痛。

02、粘连性肩关节滑囊炎 活动开始时不痛,外展70°以上出现疼痛,超外展则疼痛明显

加重。

03、肩锁关节损伤 肩关节处隐痛、压痛。患肢外展大于90°时出现疼痛,继续上举疼

痛加重,最明显的疼痛位置就是外展120°～180°。

四、辨证治疗

手法治疗(拿法、牵抖法);药物治疗(内服:急-活血通络-舒筋活血汤加减,慢-舒筋丸;外敷-消瘀止痛膏);功能锻炼;针灸疗法;局部封闭疗法-必须将药物注入病变组织内。

★第三节 肩袖损伤

一、概论

★肩袖由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌四个肌腱组成,亦称肌腱袖、肌腱帽。 二、病因病机

本病可因外伤、组织萎缩或退行性变引起。直接暴力很少造成肩袖破裂,由于肩袖受肩峰保护,直接外力不易损伤。间接暴力,多因上肢外展,手掌扶地骤然内收而破裂。尤以冈上肌肌力薄弱,而承受牵拉力最大,故易破裂,约占50％。 三、诊断

肩袖断裂多见于老年男性,如为青年必有严重损伤。以及特殊职业,如举重、棒垒球投手。 患者因职业与工种使肩袖经常遭受磨损发生退变者,若有明显外伤史更容易发生断裂。 (一)临床表现

当肩袖破裂时,患者自觉有撕裂声响,破裂以后活动肩部时局部显示弹响,肿胀,皮下出血。由于局部疼痛肌肉紧张,影响关节活动。 (二)检查

01、压痛 肩腱袖断裂处可有明显的触痛与压痛,根据压痛部位之大小,可以确定撕裂范

围之大小。冈上肌断裂时,压痛在大结节的顶部。冈下肌断裂时,压痛在大结节顶部的外侧。肩脚下肌断裂时,压痛在大结节的前下方。

02、弹响 患者在上举及旋转上臂时可感到有弹响。尤其就是被动活动时,完全断裂者,

弹响更为明显。但在慢性滑囊炎或肌腱炎时也可发生弹响。

03、肌肉萎缩 肩袖断裂2－3周后即可出现冈上、冈下肌萎缩,尤以冈下肌明显,病程

长者小圆肌也可明显萎缩。因肩袖完全断裂,肩部运动功能障碍者,日久三角肌也可萎缩变扁,但不如同上。同下肌显著。

04、裂隙 完全断裂者,可以摸到断裂的裂隙。

05、疼痛弧 部分肩肩袖断裂者、在肩关节外展60－120度范围内出现疼痛。继续外展

超出120度以后则疼痛即消失。

06、肩峰下滑囊积液 陈旧性肩肩袖完全破裂,在三角肌下可以摸到肿大积液的滑液囊。 07、患肩坠落试验 被动抬高患臂至上举90-120度范围内,撤除支持,若患臂不能自主

支撑而发生坠落即为阳性

(三)影像诊断

用关节内充气或碘油造影,可以发现肩关节腔与肩峰下滑液囊阴影相互贯通,表示肩肩袖完全破裂。 四、辨证治疗

上举位皮肤牵引治疗;手法治疗(固定解除后,弹拨或行揉摩);药物治疗(内服:初-活血止痛散,肿胀消退后-舒筋活血汤,后-橘术四物汤加味;外用:早-接骨止痛膏,后-舒筋活血散外洗);功能锻炼;疼痛剧烈在肩峰下间隙行局部封闭;完全断裂或陈旧性断裂的患者进行手术治疗

★第四节 肱二头肌长头肌腱炎

一、概论

❖为一长圆形键。关节盂的盂上为肱二头肌长头附着处,肱二头肌的长腱,经过结节间沟,沿肱骨结节间沟与横韧带形成的纤维管道中通过。可随肱骨内收,外展,旋转活动上下滑行。 二、病因病机

肱二头肌长头腱鞘炎就是由于肌腱在鞘内长期遭受摩擦劳损而发生退变,粘连;使肌腱滑动功能发生障碍的病变。本病可因肩部外伤或劳损后发病,亦可由投掷运动所引起。 三、诊断

本病好发于40岁以上的病人。 (一)临床表现

肱骨结节间沟部疼痛,肩关节活动受限。病后肩前疼痛,并可向上臂与颈部放射,肩部活动时疼痛加重。 (二)检查

01、压痛:肩前相当于肱骨结节间沟内的肱二头肌肌腿长头部位局限性深压痛。 02、肩部肌肉痉挛,外展或外旋运动明显受限。肱二头肌活动时,常能触及轻微的摩擦感。 03、肱二头肌抗阻力试验阳性:当抗阻力屈肘时及前臂旋后时,在肱二头肌长头腱处出现

剧烈的疼痛,称为Yergason征阳性

(三)影像诊断

可发现陈旧性肱骨外科颈骨折、骨刺、骨疣等,有助于本病的诊断。

四、辨证治疗

手法治疗(拨筋法、牵抖法);药物治疗(内服:正骨紫金丹加减;外敷狗皮膏);功能锻炼。

★★第七节 肩关节周围炎

一、概论

01、肩关节周围炎----就是肩关节囊及其周围韧带、肌腱与滑囊的慢性非特异性炎症,就是肩关节疼痛及运动功能障碍的一种综合症。

02、病名较多,有称为冻结肩、五十肩、漏肩风、肩凝症等。 03、临床以肩痛、肩关节活动障碍等为主要特征;就是一种多因素的病变,可能与自身免疫反应、内分泌失调有关,以及创伤、制动时间过长有关;在颈椎病、心肌梗死、糖尿病及中风偏瘫患者中发病率高。

04、按不同发病部位与病理变化,肩关节周围炎可分为四大类:周围滑液囊病变;肩耾关节腔病变;肌腱、腱鞘的退行性病变;其她肩作为病变 如喙突炎、肩锁关节病等。 二、病因病机

❖本病常见的诱发因素:

制动(肩部外伤或继发于骨折、脱位后,长期固定不动,组织挛缩粘连) 关节内在病变退行性病变(年老体弱失养、慢性劳损) 邻近部位的疾病 颈椎病(经脉拘紧) 神经系统疾病(中风后遗症等)

内分泌系统疾病(糖尿病分、甲亢等)

免疫功能方面的改变受凉(感受风寒湿邪侵袭肩部) 姿势失调

心理因素 疼痛敏感,痛阈低 01、主要就是肩关节的关节囊与关节周围软组织发生的一种范围较广的慢性无菌性炎症反应,引起软组织广泛性粘连,限制肩关节活动所致。

02、早期的病变在关节囊,晚期则波及到关节囊以外的软组织。 ❖注意:

⑴关节囊周围的软组织最终都受到侵犯;

⑵病变的发展并不一致,不就是所有组织都具有同等的病理变化; ⑶病理变化可以逆转。 三、诊断

(一)临床表现

肩周炎的病理过程可分为三期:

①急性期或称冻结前期:关节囊本身粘连,其下部皱襞因互相粘连而消失,使肩外展受限,肱二头肌腱鞘亦有粘连而滑动困难,肩痛渐重;

②冻结期或粘连期:关节囊及其周围结构,如冈上肌、冈下肌、肩胛下肌痛,喙肱韧带挛缩,滑膜充血、肿胀,失去弹性,关节几乎冻结,不能活动,疼痛持续;

③缓解期或称恢复期,约经半年至1～1、5年时间,炎症逐渐好转,疼痛缓解,肩关节活动亦渐恢复,但往往活动范围不如病前。

主要症状为肩周疼痛。不能卧于患侧,穿衣、梳头时痛疼加剧。病程长者,可见肩臂肌肉萎缩,常见于三角肌、肩胛带肌,尤以三角肌萎缩明显。 (二)检查

01、肩关节各方向活动受限或僵硬,并以外展、外旋、后伸障碍最显著。

02、压痛点在肩峰下滑囊、肱二头肌腱长头腱、喙突、冈上肌附着点等处,亦常见局部广泛性压痛而无局限性压痛点。 (三)影像诊断 01、X线平片显示多属阴性,对直接诊断无帮助,但可以排除骨与关节疾病,有时可见骨质疏松,冈上肌腱钙化,或大结节处有密度增高。 02、关节造影 关节囊皱裂闭锁

03、MRI早期发现为滑膜炎;晚期表现为关节间隙狭窄,特别就是腋窝关节囊增厚。 ★(四)鉴别诊断

01、肩周疼痛,疼痛可为钝痛、刀割样痛,夜间加重,甚至痛醒,可放射至前臂或手部、颈、背部,亦可因运动加重(静息痛与夜间痛)排除肩部以外疾病;可向肘腕部传导;休息或夜间痛;肩上活动痛;特殊动作痛。 ★02、胸廓出口综合征

 指臂丛神经与锁骨下动、静脉在胸腔出口部与胸小肌喙突附着部受压所引起的综合征状。

 病因:颈肋,前斜角肌附着部先天性肥大,前、中斜角肌先天性分离不全,将出口减少,挤压锁骨下动脉与臂丛神经引起。

 一般主诉单侧肩臂痛,手臂发麻,乏力感,患臂持重物或上举时症状加重。Adson试验阳性(头旋向后方或同时上肢上举,桡动脉博动由减弱到消失为阳性)。  X线摄片,有时可发现存在颈肋。特殊体征可与肩周炎作出鉴别。 ★03、颈椎病

 颈椎退变或颈椎间盘突出引起的神经根损害,症状可累及肩部。肩部皮肤的感觉神经来自C3、C4神经根,上臂外侧皮神经来自C5、C6。而深部感觉,包括关节囊、韧带分布的感觉神经来源于C5—C8神经根。

 主要表现为颈痛、颈部僵硬、伴一侧肩、上肢痛或上臂与前臂的放射痛。

 有颈椎病而同时存在冻结肩者,发病均为隐袭性,若两者并存时,症状顽固不易缓解,需对二种疾患同时进行针对性治疗,方可取得较好疗效。 四、辨证治疗

01、康复训练,家庭理疗;02、非甾体类抗炎镇痛药;03、口服激素;04、关节内注射激素;05、物理治疗(声光电磁等);06、关节扩张术(造影);07、开放手术松解;08、关节镜下松解;09、关节松动术(手法)。

手法疗法;药物治疗(内服:风寒型-桂枝附子汤加减,瘀滞型-身痛逐瘀汤,亏虚型-当归鸡血

藤汤加减;外用:贴狗皮膏,用海桐皮汤外洗);功能锻炼;在肱二头肌腱鞘内注入1%利多卡因3-5ml的封闭治疗;针灸治疗。

第三章 肘部筋伤

概述

01、肘关节就是由肱骨下端、桡骨与尺骨上端构成的复合关节,由肱尺、肱桡与上桡尺关节组成,共同包在一个关节囊内,属屈戌关节。

02、肱尺关节由肱骨滑车与尺骨鹰嘴切迹组成,呈一滑车关节。

03、上臂与前臂的纵轴不就是成一条直线的,正常向外倾,男性为5°～10°,女性为10°～15°,称为携带角。

04、肘部周围的肌肉为肘关节活动提供动力,有4组:①屈肌为肱肌、肱二头肌;②伸肌为肱三头肌、肘肌;③旋前肌为旋前圆肌;④旋后肌为肱二头肌、旋后肌与肱桡肌。

★第二节 肱骨外上髁炎

一、概论

本症亦称肱骨外上髁综合征,因网球运动员较常见,故又称“网球肘”,临床较为常见。 二、病因病机

01、本病的发生可因急性扭伤或拉伤而引起,但临床上多由于慢性劳损,常见于特殊工种,如砖瓦工、木工、刻篆人员、网球运动员等。

02、其症多因长期劳累,伸腕肌起点反复受到牵拉刺激,引起部分撕裂与慢性炎症等变化,亦有人认为就是伸肌总腱处穿出的神经血管受压所致。 三、诊断

多见于从事前臂劳动强度较大的工种人员,多数起病缓慢,男女比例为3:1。 (一)临床表现

其临床主要特征就是肘关节外上髁部局部性疼痛。

临床表现肘关节外侧酸痛,外观上肘关节不肿,持物无力,有急骤失落感。

(二)检查

压痛点位于肱骨外上髁、环状韧带或肱桡关节间隙处,以肱骨外上髁压痛敏感,前臂旋转活动受限,屈伸不受限制。

伸肌腱抗阻力试验阳性;密尔(Mill征)试验阳性,即将患侧肘关节稍屈曲,手握掌腕关节强度掌屈,做前臂旋前,伸直肘的活动,可引起外上髁处出现剧痛。 (三)影像诊断

显示多属阴性,偶见肱骨外上髁处骨质密度增高的钙化阴影或骨膜肥厚影像。

四、辨证治疗

手法治疗(剥筋法、屈肘旋前过伸推肘法);药物治疗(内服:补筋丸;外用:外敷消炎止痛膏);功能锻炼;封闭治疗用强的松龙12、5mg加1％普鲁卡因2ml或用当归注射液2ml作痛点注射,每周1次,连续3～4次;小针刀疗法;有严重局部骨质增生进行手术治疗。

★第三节 肱骨内上髁炎

一、概论

肱骨内上髁炎就是由于急慢性劳损引起的肱骨内上髁或周围软组织炎性改变,又名肘内侧疼痛综合症,俗称高尔夫球肘。 二、病因病机

01、肱骨内上髁为桡侧腕屈肌、掌长肌、旋前圆肌、指浅屈肌、尺侧腕屈肌等附着,主动或被动牵拉这些前臂屈肌总腱时,肱骨内上髁部发生牵引应力,当牵引应力超过其适应能力时,势必引起屈肌总腱肌筋膜的损伤,多为慢性损伤。

02、本病好发于前臂旋外、屈腕运动强度较大人群,发病与职业有密切的关系,多见于木工、钳工泥瓦工与运动员,尤其就是高尔夫运动员。由于前臂屈肘时反复紧张的收缩、牵拉而发生疲劳性损伤。 三、诊断 (一)临床表现

主要症状就是肘关节内侧疼痛。起病缓慢,无急性损伤史。但劳累可诱发疼痛。如一次大量洗衣、拎重物等就是中老年肱骨内上髁炎的常见诱因。疼痛为持续性,呈顿痛、酸痛或疲劳痛。 (二)检查

疼痛可放射到前臂内侧。严重时握力下降,拧毛巾时疼痛尤甚。

压痛点屈肌腱牵拉试验:肘伸直,伸指、伸腕,然后将前臂旋后,能诱发肘内侧剧痛者为阳性;或作对抗前臂旋前的动作,可诱发剧烈的疼痛。 (三)影像诊断

X线片检查能排除感染、损伤、结核及肿瘤等疾病。

(四)鉴别诊断

要注意与颈椎病相鉴别。神经根型颈椎病可表现面上肢内侧疼痛,为放射性痛,手及前臂有感觉障碍区。无局限性压痛。有时,肱骨内上髁炎可被误诊为神经根型颈椎病,必然延误治疗。 四、辨证治疗

手法治疗(弹拨法、屈肘旋后过伸法);药物治疗(内服:补筋丸;外用:外敷消炎止痛膏);功能锻炼;用1％普鲁卡因4-6ml加醋酸泼尼松龙12.5-25mg做痛点封闭。

第四章 腕部及手部筋伤

概述

01、手关节:包括桡腕关节、腕骨间关节、腕掌关节、掌指关节、指骨间关节。 02、腕掌关节:由远侧列腕骨与5块掌骨底构成。其中拇指腕掌关节的关节囊松弛,运动灵活,可作屈、伸、收、展、环转、对掌等运动。其她腕掌关节活动范围较小。 03、指骨间关节:由上一节指骨滑车与下一节指骨底构成,只能作屈、伸运动。

04、腕管:由屈肌支持带与腕骨沟共同构成。管内有指浅、深屈肌腱与拇长屈肌腱9条肌腱穿过,分别被屈肌总腱鞘与拇长屈肌腱鞘包绕,两鞘之间有正中神经通过进入手掌。

★第四节 腕管综合征

一、概论

★腕管综合征又称腕管狭窄症、正中神经挤压症,就是一种由于腕管内容积减少或压力增高使正中神经在腕管中受到卡压,而引起的以手指麻木乏力为主综合征。(名解) 二、病因病机 01、任何使腕管容积减少,腕管内容物增大、增多的原因都可导致正中神经受压,而产生神经功能障碍。

02、①当腕部有骨折脱位(桡骨下端骨折、巴通氏骨折、腕骨骨折脱位);②骨质增生或肌腱纤维化腕横韧带增厚均可使腕管容积绝对或相对缩小;③腕管内疾病(脂肪瘤、腱鞘囊肿); ④腕管内肌腱肿胀或蚓状肌肌腹过长进人腕管内使腕管内容物增大、增多等,均可导致腕管内腔改变而出现正中神经症状。 03、其中尤以长期反复用力进行手部活动使手与腕发生慢性损伤,特别就是握拳屈腕时,指屈

肌腱与正中神经长期反复与腕横韧带来回摩擦更易受伤,大量肌腱、滑膜水肿使管腔压力增高为多见。

04、有风湿或类风湿病史,产后或闭经期内分泌功能紊乱,以及胶原性疾病等,亦可诱发正中神经受压。 三、诊断

常见于木工、裁缝等,尤以女性多见。 (一)临床表现

患手桡侧3个半手指麻木或刺痛,夜间加剧,有时疼醒,温度增高时疼痛明显,活动或甩手后可减轻,手部有肿胀感,但局部无明显肿胀。

病情严重者有鱼际肌萎缩(检查时须从侧面观察,两侧对比,才能发现)、皮肤发亮、指甲增厚、患指溃疡等神经营养障碍的症状。拇、食、中3指与环指的桡侧半感觉减退,患手握力减弱,拇指笨拙无力,握物或端物时偶有失手的情况。 (二)检查

压痛点在掌腕关节掌长肌桡侧。

屈腕试验(又称蒂纳尔征),即掌屈腕关节,患者双肘搁在桌上,前臂与桌面垂直,双腕掌屈,致正中神经受压于腕横韧带近侧缘,1分钟后出现窜电样刺痛为阳性。 四、辨证治疗

手法治疗(理筋手法);药物治疗(内服:小活络丸;外用:贴消炎止痛膏,用海桐皮汤熏洗);功能锻炼;针灸疗法;用1％普鲁卡因4-6ml加醋酸泼尼松龙12.5-25mg做痛点封闭;保守治疗无效者手术治疗。

第五章 髋及大腿部筋伤

★概述

01、髋关节由髋臼与股骨头构成,属于杵臼关节。髋臼深,其周缘附有髋臼唇,进一步加深了关节窝的深度。

02、大腿肌肉:内侧组:浅层就是骨薄肌、长收肌,深层就是短收肌、大收肌、内收小肌与闭孔外肌就是大腿具有内收、屈曲与旋转功能。

★第二节 股内收肌群损伤

一、概论

01、股内收肌群由股内侧5块肌肉构成,浅层由外向内依次为耻骨肌、长收肌与股薄肌。长收肌与耻骨肌的深面就是短收肌,诸肌深面就是大收肌,呈三角形。

02、股内收肌群的主要功能就是使髋关节内收及大腿外旋。两足站立时,股内收肌群的主要作用就是稳定骨盆。在某些运动,如骑马、滑雪、攀登、蛙泳中,股内收肌群亦起重要作用

二、病因病机

由于股内收肌群多应用于髋关节内收及大腿外旋等运动性较强的动作,该类损伤多见于运动伤,根据受伤当时的情况可分为急性损伤与慢性损伤。 01、急性损伤:当髋关节突然遭受过度外展暴力时,常使骨内收肌群于其起点处受损,轻者

仅少数肌纤维断裂,重者可致肌肉、肌腱部分或完全断裂。这种损伤多见于体育运动,如骑马跳越障碍时,紧收着的两腿被马鞍暴力撑开,足球运动员铲球、打羽毛球与网球跨步救球,或在滑冰运动中高速滑行被绊倒时均可因髋关节过度外展或大腿强力内旋而致内收肌群的急性损伤。急性损伤一般情况下伤势较重往往伴有局部出血,症状明显,如不能够及时有效地治疗,有可能会造成局部组织纤维化。

02、慢性损伤:当内收肌群受到长期反复牵拉、磨损时,就可导致骨内收肌群特别就是起

止点的损伤,久之可引起耻骨部止点处的病理性改变,形成反复发作迁延不愈的慢性疼痛症状。 三、诊断 (一)临床表现

股内收肌群损伤后表现患肢髋关节及膝关节稍屈曲、外旋,大腿内侧疼痛与抗阻力疼痛,行走时出现跛行,大腿内收、外展受限。

急性损伤后局部可有明显肿胀及皮下瘀血斑,完全断裂者在肌肉抗阻收缩时有异常隆起,并可触及断裂的凹陷。

慢性损伤者局部一般无明显肿胀,多有股骨内侧的固定压痛点,大腿内侧近端活动时疼痛,有时可触及硬化变性的肌肉。 (二)检查

“4”字试验阳性

(三)影像诊断

早期X线片多无异常表现,股骨段正、侧位可显示有无撕脱性骨折。急性损伤后期或慢性反复劳损者X线片可显示股内收肌群附着部位的钙化阴影。 四、辨证治疗

手法治疗(理筋法、股内收肌群扭伤复位法);药物治疗(内服:初-行气止痛活血化瘀-三七伤药片,后-舒筋活络活血化瘀-舒筋活血汤;外用:早-消炎止痛膏,后-用海桐皮汤熏洗);功能锻炼;用1％普鲁卡因4-6ml加醋酸泼尼松龙12.5-25mg做闭孔神经封闭;手术治疗。

第六章 膝关节及小腿部筋伤

★概述

01、膝关节为人体最大、最复杂的关节,由股骨下端、胫骨上端与髌骨构成。

02、关节囊内有膝交叉韧带,前交叉韧带(ACL),起自胫骨髁间隆起的前方,斜向后上方,附于股骨外侧髁的内侧面;后交叉韧带(PCL)起自胫骨髁间隆起的后方,斜向前上方,附于股骨内侧髁的外侧面。

03、前交叉韧带在伸膝时最紧张,能防止胫骨前移; 后交叉韧带在屈膝时最紧张,可防止胫骨后移。 ★04、膝关节损伤三联症:内侧副韧带损伤较常见,若与交叉韧带损伤与半月板损伤同时发生

时,则称为膝关节损伤三联症,亦称“不幸”三联症。

★05、由于膝关节生理性外翻0～10°范围,且膝外侧易受到外力的打击或重物压迫,迫使膝

过度外翻,故临床上内侧副韧带损伤多见。

★第三节 膝关节半月板损伤

一、概论

01、膝关节半月板:在胫骨关节面上股骨髁与胫骨平台之间有内侧与外侧半月形状纤维软骨附着于胫骨内外髁的边缘,叫半月板。 02、半月板的活动度及形态

半月板可分为内侧半月板与外侧半月板两部分; 内侧较大,前后角间距较远。呈“C”字形,(其后半部分与内侧副韧带相连,故后半部固定); 外侧者较小,前后角间距较近,呈“O”字形(其活动度比内侧大); 其后半部分与内侧副韧带相连,故后半部固定。

伸膝时半月板被股骨髁向前推挤,屈膝时半月板则向后移动。 外侧半月板常有先天性盘状畸形,称先天性盘状半月板。 03、半月板的作用

 加深胫骨髁的凹度,以适应股骨髁的凹度,加强关节的稳定。  与交叉韧带协同,控制与引导膝关节的轻度螺旋活动。  富于弹性,能承受重力,吸收振荡。  散布滑液,润滑关节。 二、病因病机

01、引起半月板破裂的外力因素有撕裂性与研磨性外力两种。研磨外力: 膝关节猛烈旋转。 造成半月板损伤必须有四个因素: 半屈曲; 内收外展;重力挤压;旋转。

【提示】当膝关节处于半屈曲位并作内外翻或向内外扭转时,半月板虽紧贴股骨髁部随之活

动,而下面与胫骨平台之间形成旋转摩擦剪力最大。

02、当旋转碾挫力超过了半月板所承受的拉力,就会发生半月板的撕裂损伤。 在膝半屈曲外展位,股骨髁骤然内旋牵拉,可致内侧半月板破裂; 若膝为半屈曲内收位,股骨髁骤然外旋伸直,可致外侧半月板破裂。 三、诊断 (一)临床表现

急性损伤:伤后膝关节即发生剧烈的疼痛,关节肿胀、屈伸功能障碍,打软腿。

慢性阶段:主要症状就是膝关节活动痛;始终感到关节不稳定;弹响;关节交锁;股四头肌萎缩;膝关节肿胀。 【提示】

弹响:即在伸膝时,损伤卷曲之部位被弹开可闻有弹响声

交锁:而当走路或作某个动作时,伤膝突然被卡住交锁,坐地不能屈伸,有酸痛感 解锁:若轻揉膝关节并略加小范围的屈伸晃动,则出现一响声,遂告解锁复行走

(二)检查

回旋挤压试验阳性;研磨试验阳性。

(三)影像诊断

膝关节正侧位X线片,不能显示半月板形态,但可对鉴别诊断提供参考(膝关节游离体,骨性关节炎)。

关节空气造影、磺溶液造影、气—磺水双对比造影,膝关节造影术对诊断意义不大,且可增加病人痛苦,不宜多使用。

MRI,可清楚显示半月板有无变性破裂,关节内积液与韧带损伤,准确性不及关节镜。 膝关节镜,可发现影像学检查难以察觉的半月板损伤,同时进行手术操作治疗。

四、辨证治疗

手法治疗;药物治疗(内服:早-消肿止痛-舒筋活血汤,后-温经通络-补肾壮筋丸;外用:早-外敷三色敷药,后-海桐皮汤熏洗);功能锻炼;保守治疗无效尽早手术治疗。

第七章 踝及足部筋伤

概述

01、足关节:足关节包括距小腿关节、跗骨间关节、跗跖关节、跖趾关节、趾骨间关节。 02、距小腿关节:又称踝关节,由胫、腓骨下端与距骨构成。距小腿关节能作背屈与跖屈运动,跖屈时还可作轻度侧方运动,此时关节不够稳固,踝关节扭伤多发生在跖屈状态下。 03、关节囊前后壁薄而松弛,两侧较厚,并有韧带加强。内侧韧带为一强韧的三角形韧带(又名三角韧带);外侧有三条独立的韧带,前为距腓前韧带,中为跟腓韧带,后为距腓后韧带,均较薄弱。

04、跗骨间关节:为各跗骨之间的关节,其中较重要的有距跟关节、距跟舟关节与跟骰关节。距跟关节与距跟舟关节联合运动可使足内翻。

05、跗跖关节:由3块楔骨及骰骨与5块跖骨底构成。属于微动关节。 06、跖趾关节:由跖骨头与近节趾骨底构成,可作屈、伸、收、展运动。 07、趾骨间关节:同指骨间关节,只能作屈、伸运动。

★第一节 距小腿关节内、外侧韧带损伤

一、病因病机

多因行走或跑步时突然踏着不平的地面,或上下楼梯、走坡路不慎踏空,或骑自行车、踢球等体育运动时不慎跌倒,致使足过度外翻而产生踝部扭伤 二、诊断 (一)临床表现

内踝前下方肿胀、皮下青紫,有瘀血斑、有压痛、足被动外翻时疼痛加重。

(二)检查

内侧副韧带完全断裂时多合并有外踝骨折或腓骨下端骨折,并可伴有下胫腓韧带及骨间膜的损伤,出现下胫腓骨分离。 (三)影像诊断

X线片,踝穴增宽,距骨体与内踝间隙增大;合并有下胫腓韧带断裂时可见胫、腓骨分离。

(四)鉴别诊断

踝部骨折:局部压痛明显,可有骨畸形、骨擦音等,X线摄片检查有骨折征象。

三、辨证治疗

手法治疗;药物治疗(内服:早-活血止痛-舒筋丸,后-温经活络-小活络丹;外用:早-消肿化瘀散,中、后-狗皮膏);胶布固定外加绷带包扎;功能锻炼;用1％普鲁卡因4-6ml加醋酸泼尼松龙12.5mg做痛点封闭;手术治疗。

★第五节 跟腱炎

一、概论

跟腱就是小腿三头肌的延伸组织,附着于跟结节,就是人体最强大的肌腱之一。 二、病因病机 外伤、慢性劳损与感染就是引起本病的主要原因。外伤性如跟腱突然受到外力的撞击、挤压、钝挫,造成跟腱本身周围的充血、水肿等;人体在弹跳、急跑中由于小腿三头肌用力过猛,急剧收缩,造成跟腱的撕裂、捩伤,以致跟腱周围充血、水肿等。 三、诊断 (一)临床表现

急性损伤即见跟腱周围肿胀、压痛,踝关节屈伸可引起疼痛,做足跖屈抗阻力试验疼痛加剧。后期可见跟腱周围变硬,踝关节屈伸受限,此时疼痛可能减轻,但踝关节活动不便,上、下楼梯时更感觉困难。跟腱附着部肿胀、疼痛,活动后疼痛加重,跟骨后上方有囊样隆起,表面皮肤增厚,皮色略红、肿胀、触之有囊样弹性感,局部压痛明显。 (二)检查

小腿三头肌抗阻力试验阳性

(三)影像诊断

X线摄片多无异常发现,病程长而影响行走者,跟骨可有骨质疏松的表现。晚期可见跟腱周围的钙化影。 (四)鉴别诊断

闭合性跟腱断裂:跟腱断裂多发生于年轻人,一般在骤然运动或劳动时,因足跖屈所致,感觉跟腱部位骤然疼痛,有受沉重打击之感。此后走路时跖屈无力,检查时发现在跟腱止点上约3cm处有压痛,断裂处可摸到凹陷,足跖屈功能减弱,伤腿单独站立时不能抬起

足跟。 四、辨证治疗

手法治疗;药物治疗(内服:早-活血丸,中、后-舒筋汤;外用:早-外敷四黄膏,中、后-外洗法);物理疗法(超短波、磁疗);用1％普鲁卡因3-5ml加醋酸泼尼松龙12.5mg做痛点封闭。

★第八节 跟痛症

一、概论

跟痛症主要就是指跟骨底部由于慢性损伤引起的以疼痛、行走困难为主的病症,常伴有跟骨节部的前缘骨刺 二、病因病机

01、多为老年肝肾不足或久病体虚,气血衰少,筋脉懈情。 加之体态肥胖,体重增加。久行久站→足底部皮肤、皮下脂肪垫、跖筋膜负担过重→引起劳损与退变所致。 02、亦有因跟骨骨刺发生于跟骨底面结节前缘,使跖筋膜与足趾短肌在跟骨结节附着处受累,牵拉骨刺,发生慢性炎症反应而致疼痛。 三、诊断

临床上一般可分为如下三类:

 跟后痛:主要有跟后滑囊炎、跟腿止点撕裂伤、痹证性跟痛症。

 跟下痛:主要有跟腱起点筋膜炎、跟骨下滑囊炎。跟骨脂肪垫炎、肾虚性跟痛症。  跟骨病:跟骨本身的疾病,如跟骨骨髓炎、骨结核,偶尔也就是良性肿瘤或恶性肿瘤的易患部位,但跟骨病不属于伤筋学范围。 (一)临床表现

起病缓慢。

多为一侧发病,可有数月或几年的病史,足跟部疼痛,晨起后站立或行走时疼痛较重,行走片刻后减轻,但行走过久又加重。 (二)检查

足部不红不肿。

跟骨的跖面与侧面有压痛,如跟骨刺较大时,可触及骨性隆起。

(三)影像诊断

早期可无异常表现,后期可有跟部骨质增生征象。

四、辨证治疗

手法治疗(顶捻法);药物治疗(外用熏洗法);物理治疗(静磁场法)。

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第十章 腰骶部筋伤

第八章 颌颈部筋伤 ★★第四节 颈椎病 第十章 腰骶部筋伤 ★★第四节 腰椎间盘突出症 ★第五节 腰椎椎管狭窄症

一、概论

凡造成腰椎椎管,侧隐窝及神经根管变形或狭窄,而引起马尾神经或神经根受压,并产生相应的临床症状者,称为腰椎椎管狭窄症 二、病因病机 01、本病病因分为原发性与继发性两种,原发性多为先天性所致,继发性多为后天性所致。其中,退行性变就是本病的主要发病原因,先天性发育性原因较少见。

02、先天性腰椎椎管狭窄就是指椎管本身由于先天性或发育性因素而致的腰椎椎管狭窄,表现为腰椎椎管的前后径与横径均匀一致性狭窄,可见于侏儒症、椎弓根短缩等患者。此类

型临床较为少见。

03、后天性腰椎椎管狭窄主要由于椎间盘退变、腰椎椎体间失稳、椎间关节突关节松动,导致腰椎退行性变,腰椎骨质增生,黄韧带松弛、肥厚或内陷,关节突关节松动、增生或肥大,椎板肥厚等均可使腰椎椎管内径缩小,椎管内有效容积减少,达到一定程度后可引起脊神经根或马尾神经受挤压而发病。

04、原发性与继发性两种因素常常相互联系,相互影响。临床上常可见到两种因素相结合,即在先天发育不良基础上再发生各种退变性因素而导致本病。这种混合型腰椎椎管狭窄症比较多见。 05、此外,还有其她因素导致的椎管狭窄,如外伤致椎体粉碎性骨折后碎片后移、脊椎骨融合后椎管骨质增生与Paget病等。

06、腰椎椎管狭窄症属中医“腰腿痛”范畴。中医认为本病发生的主要内因就是先天肾气不足,后天肾气虚衰,以及劳役伤肾等,而反复外伤、慢性劳损与风寒湿邪的侵袭则为其常见外因。其主要病理机制就是肾虚不固、邪阻经络、气滞血瘀、营卫不与,以致腰腿筋脉痹阻而产生疼痛。 三、诊断 分类

 先天性(原发性)与后天性(继发性)分为两大类。

 按解剖部位分为中央型(主椎管)狭窄与侧方型(侧隐窝与神经根管)狭窄两部分。

 按受累的部位又可分为局限性与广泛性两类,局限性狭窄者仅一个节段或一个节段的一部分狭窄。 【提示】椎管狭窄症的国际分类法,根据1996年AmOldi等对椎管狭窄症所作出的分类如下: ①先天性或发育性腰椎管狭窄。它又可分为特发性与软骨发育不全性两类。

②后天性狭窄。它可再分为退行性(主椎管、隐窝及神经根管、脊柱退变性滑脱);混合性(先天性或发育性、退变性、椎间盘突出三者中任何两种的混合存在);医源性(椎板切除术后、脊椎融合术后、髓核溶解术后、椎弓根崩裂脊柱滑脱性;外伤后晚期改变;以及其它骨病(畸形性骨炎、氟骨症等)。对这一分类方法,多数学者认为尚存在有诸多不妥之处。

(一)临床表现

主要症状为腰痛、腿痛与间歇性破行。

(1)腰痛主要在下腰部及骶部,腰痛的特点多显现于站立位或走路过久时,若躺下或蹲位以及骑自行车时,疼痛多能缓解或自行消失。

(2)间歇性破行为本病的重要特征。当患者卧床休息时可无任何症状,在站立或行走时,可出现腰痛腿痛,患侧或双下肢麻木无力。若继续行走,可有下肢发软或迈步不稳。当停止行走或蹲下休息时,疼痛亦随之减轻或缓解,若再行走时症状又重新出现。

(3)局部多呈现酸胀疼痛,没有固定的压痛点,常强迫于前屈位姿势。腰腿痛多因腰后伸、站立或行走而加重,卧床休息而减轻或缓解。

【提示】腿痛主要因腰骶神经根受压所致,常累及两侧,亦可单侧或左右交替出现。 (4)病情严重,可引起尿急或排尿困难,双下肢不全瘫,鞍区麻木,肢体感觉减退。

(二)检查

临床检查主要的体征有:

(1)腰椎椎管狭窄症患者常无明显体征,因卧床检查时,体征已缓解或消失。 【提示】症状与体征的不一致也就是本症的特点之一。 (2)有脊柱生理前凸度减弱或侧弯,但多较轻。

(3)部分患者可出现下肢肌肉萎缩,以胫前肌及伸拇肌最明显。

(4)小腿外侧针刺痛觉减退或消失为常见。 (5)跟腱反射消失,膝反射无变化。

(6)如果有马尾神经受压者,可出现马鞍区麻木、肛门括约肌松弛元力或男性阳瘘。 【特殊试验】

(1)后伸试验阳性:在病人伸腰运动或活动后立即检查,体征可能明显些。有的出现类似椎间盘突出症。

(2)直腿抬高试验阳性者少,常为两侧性或一侧轻一侧重。

(三)影像诊断

Ｘ线平片检查 椎管造影 CT检查 MRI检查

(四)鉴别诊断

腰椎间盘突出症腰痛伴放射性坐骨神经痛就是腰椎间盘突出的主要症状,没有间歇性破行;直腿抬高试验阳性,后伸试验阴性;卧床检查时,体征仍存在。

二者常相伴存在,有时难分开。

四、辨证治疗

手法治疗(蹬腿牵引法、腰部按抖法、直腿屈腰法);固定治疗;功能锻炼;药物治疗(肾气亏虚型:肾阳虚-右归丸,肾阴虚-左归丸;外邪侵袭型:风湿盛-独活寄生汤,寒邪重-麻桂温经汤,湿邪重-加味术附汤,湿热腰痛-加味二妙汤);用1％普鲁卡因10-20ml加泼尼松龙12.5mg做硬膜外封闭;针灸疗法;物理疗法(超短波或中药离子局部透入);手术治疗。

★第十节 梨状肌综合征

一、概论

01、梨状肌综合征——由于梨状肌的急慢性损伤致使肌纤维炎症、充血、水肿、粘连甚至痉挛,压迫或者刺激坐骨神经,从而导致一系列的临床症状出现。

02、梨状肌就是股骨外旋肌,主要就是协同其她肌肉完成大腿的外旋动作,受骶丛神经支配。 二、病因病机

髋关节剧烈外旋、外展;髋关节突然内旋;肩负重物,久站、久蹲;感受风寒等均可 三、诊断 (一)临床表现

以臀部疼痛或坐骨神经痛为主,并向大腿、小腿及足部放射,病程长者可出现小腿及足部麻木。

髋内旋、内收受限,并可加重疼痛。

腿痛多表现在小腿外侧腓总神经分布区。

(二)检查

俯卧位可在臀中部触到横条较硬或隆起的梨状肌。

直腿抬高试验多为阴性。直腿抬高试验可为阴性,但加强试验为阴性。

小于60°时,梨状肌被拉紧,疼痛明显;大于60°时,梨状肌放松,疼痛反而减轻。 特殊检查:

梨状肌紧张试验:下肢内旋高抬位时,梨状肌紧张,牵拉坐骨神经的运动可加重疼痛,并出现放射痛;

坐位内旋或主动外旋髋关节,可加重其对坐骨神经的嵌压,诱发疼痛,称Gower-Bonnet试验;

屈髋位抗阻力外旋,进而诱发疼痛,称Pace试验;

直腿抬高实验多受限在60度以内,超过60度疼痛反而减轻。

(三)影像诊断

Ｘ线照片可排除髋部骨性疾病。

(四)鉴别诊断

01、腰椎间盘脱出症 梨状肌综合征 02、坐骨神经炎 梨状肌综合征 坐骨神经炎 相同 相异 有坐骨神经痛的症状 有髋关节过旋或过度外展受伤史,仅梨状肌 中点有压痛 由细菌、病毒感染引起,无外伤史,沿坐骨神经径路压痛 相同 相异 直腿抬高加强试验阴性,无腰痛 直腿抬高加强试验阳性,多有腰痛 两者均有臀部、单侧下肢的放射腰椎间盘突出症 痛,直腿抬高试验阳性

四、辨证治疗

手法治疗(梨状肌弹拨法);药物治疗;功能锻炼;痛点局部封闭;物理治疗;针灸治疗;手术治疗。