事故案例

2011年3月11日，宝安区××街道××五金制品有限公司（以下简称××公司）发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。 一、 事故发生单位概况

事故发生单位为××公司，该公司成立于2010年12月14日，注册号：××，注册地为×××，法定代表人为××，注册资本人民币5万元，经营范围：铝合金制品的生产与销售。 二、 事故经过及救援情况 （一）事故发生经过

2011年3月11日下午，××公司老板司某告知压铸部领班张某晚上要加班调试新模具。22时许，新模具到后，张某开始将模具安装到压铸机上，员工刘某（死者，2011年3月7日进入该公司上班）则在旁协助，负责推动吊装模具的滑轮架和开关压铸机安全门。2人分别站在压铸机两侧，张某在安装好模具之后，反复开合模具进行调试。22时50分许，在一次模具打开的过程中，张某发现机器异常，模具打开不到位，遂通过压铸机缝隙观察机器后侧，发现刘某被开模的机器夹住头部。 （二）事故救援情况

事故发生后，张某立即向正在办公室的老板司某报告，司某立即拨打了120急救电话，众人将压铸机合模使刘某头部脱离机器。后刘某经送观澜人民医院抢救无效死亡。由××人民医院出具的《深圳市死亡医学证明书》证明：刘某的死亡原因为重度颅脑损伤。 三、 事故造成人员伤亡及直接经济损失情况 （一）事故造成的人员伤亡情况

事故造成1人死亡。死者刘某，男，汉族，23岁，身份证号码：431223198808×××× （二）事故造成的直接经济损失情况

事故共造成直接经济损失人民币35.5万元。 四、 事故原因 （一）直接原因

1.事故设备缺少安全防护装置，机器在两侧安全门打开时仍继续运行。 2.刘某安全意识淡薄，冒险将头部伸进正在调试的压铸机内。 （二）间接原因

1.××公司对员工的安全教育不到位，未教育和督促员工掌握必要的安全生产知识和本岗位的安全操作技能，安排未经安全教育培训合格的员工上岗作业。

2.××公司的主要负责人司某，未认真履行安全生产管理职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除设备存在的安全隐患。

3.张某和刘某同时在一台机器上作业时，未做到统一指挥、协调配合。 五、事故性质、责任划分及处理建议 （一）事故性质

调查组认为，本起事故是一起因设备缺少安全防护装置、员工安全意识淡薄、公司安全生产职责落实不到位而引发的生产安全责任事故。 （二）责任划分及处理建议

1.××公司对员工的安全教育培训不到位，未教育和督促员工掌握必要的安全生产知识和本岗位的安全操作技能，安排未经安全教育培训合格的员工上岗作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，应对本起事故承担主体责任。

2.××公司主要负责人司某，未认真履行安全生产管理职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除设备存在的安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全

生产法》第十七条第（四）项的规定，应对本起事故负管理责任。

3.××公司员工刘某安全意识淡薄，未掌握本职岗位所需的安全生产知识，违章操作，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条的规定，应对本起事故负直接责任。 六、防范和整改措施

×公司要吸取本起事故的深刻教训，进一步落实安全生产主体责任，防止类似事故再次发生： （一）加强对作业现场的安全管理，督促员工严格遵守岗位安全操作规程；

（二）加强对员工的安全教育培训，增强员工的岗位风险意识，提高员工的安全操作技能； （三）加大安全生产投入，为员工配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并教育、督促员工按照使用规则佩戴、使用；

（四）聘请专业的安全评价机构，对公司安全生产状况进行全面的安全现状评价，排查整改各类事故隐患。

××街道××公司“4·1”机械伤害死亡事故（2010年） 2010年4月1日，位于我区××街道××公司发生一起机械伤害死亡事故，造成1名工人死亡。

一、 事故发生单位概况

事故发生单位为××公司，该公司成立于2007年3月14日，注册地址为××××××，法定代表人为××，注册资本为美元12800万元，现约有员工35000人，主要生产经营手机、移动通信系统及其零配件。 二、事故发生经过及救援情况 （一）事故发生经过

4月1日上午10时50分许，××公司维修工李某在公司C08栋1楼塑料成型车间F07号机台底下维修模具转盘，维修工胡某（死者）在旁协助。胡某向李某询问是否在卸下的油管上做记号，李某表示未作标记。胡某为确定油管位置，爬上隔壁F06号机台进行查看。约两分钟后，李某听到响声，便从F07号机台底下爬出，发现胡某仰面倒地，头部靠着F07号机台。李某叫了胡某几声没回应，就扶起胡某，发现其鼻子流血，便给设备维修课组长邓某打电话请求救援。

（二）事故救援情况

邓某立即拨打120急救电话，并和本单位一名医务人员前往现场，用担架将胡某抬往医务室。上午11时15分许，120救护车赶到现场后对胡某进行抢救，胡某经抢救无效死亡。深圳市公安局宝安分局出具的《法医学死亡证明书》（编号为：2010060543）表明：胡某的死亡原因为颅脑损伤（详见附件6）。

三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况 （一）事故造成的人员伤亡情况

事故造成1人死亡。死者胡某，男，汉族， 34岁，中专文化水平，湖北省鄂州市人，身份证号码：420700197606××××××。 （二）事故造成的直接经济损失情况

事故造成直接经济损失约人民币30.6万元。 四、事故原因 （一）直接原因

死者胡某安全意识淡薄，违章作业，在F06号机台运行过程中，没有关掉电源就登机台查看，当 F06号机台进行开模动作，带动电磁阀组向辅油箱方向移动时，胡某头部被夹在电磁阀组与辅油箱之间，导致事故发生。 （二）间接原因

1.××公司未配备足够的专职安全管理人员，对员工的安全教育培训不到位，对员工的岗前安全教育培训学时不足，未充分保证员工具备必要的安全生产知识。 2.××公司的主要负责人钟某对作业现场缺乏有效监督，没有及时发现作业现场存在的员工违章行为，并未及时消除安全事故隐患。 五、事故性质、责任划分及处理建议 (一)事故性质 调查组认为，本起事故是一起因员工违章冒险作业、公司安全生产管理工作存在缺失而引发的生产安全责任事故。 (二)责任划分及处理建议

1.××公司对员工的安全教育培训不到位，对员工的岗前培训时间不足，未保证其掌握必要的安全生产知识，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、《生产经营单位安全培训规定》（国家安监总局第3号令）第十五条的规定，应对本起事故负主要责任。 2.××公司的主要负责人钟某未认真履行安全生产管理工作职责，对作业现场缺乏有效监督，未及时发现并消除作业环境中存在的安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条第（四）项规定，应对本起事故负管理责任。

3.胡某的安全意识淡薄，违章操作，在生产作业场所进行维修时未严格遵守本单位的安全作业规程，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条规定，应对本起事故负直接责任。

六、防范和整改措施

××公司应认真吸取本起事故的深刻教训，切实落实安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

（一）认真落实国家有关安全生产管理的法律法规，加强安全生产管理工作，加强对作业现场的有效监管，及时发现并消除作业环境中存在的安全事故隐患。

（二）加强对员工的安全教育培训，提高员工的安全防范意识与应对突发事故的能力，促使员工严格按照相关安全作业规程进行作业。

（三）按规定配备足够的专职安全管理人员，加强安全生产管理。

（四）委托安全评价中介公司，对公司安全生产状况进行全面评价，排查整改各类安全事故隐患。

（五）进一步完善事故应急救援预案，并定期组织演练。

××街道××公司“1·21”中毒死亡事故（2010年）

2011-06-04安监局事故科

2010年1月21日，位于我区××街道××社区的××公司发生一起中毒事故，造成1名工人死亡。

一、 事故发生单位概况

事故发生单位为××公司，该公司成立于2004年11月19日，注册号为×××，注册地址为深圳市宝安区××××，法定代表人为××，注册资本为美元2600万元，现约有员工2300人，经营范围：开发、生产经营大容量磁盘驱动器及其部件、薄膜金属回基板、电子配套零部件，从事自产产品的技术和售后服务。 二、事故发生经过及救援情况 （一）事故发生经过

2010年1月21日16时25分，××公司员工在进行镍备用槽清洁作业时，发现槽底和管道沉积了大量镍渣。为疏通管道，溶解镍渣，班长江某指挥作业员蓝某将一桶26升浓度为65%

的浓硝酸倒进镍备用槽。大约10秒钟后，大量的棕红色气体从镍备用槽内冒出，蓝某见状马上把镍备用槽的盖子盖上，但还是有气体冒出，于是班长江某拉来一根水管往槽里加水，大约加了十分钟，就和蓝某一起离开了车间。16时30分许，公司主管安全的负责人陈某接到安全主任胡某的报告，立即采取了紧急措施，指示员工加大车间鲜风供给量及抽风回风量。17时许，现场基本处置完毕，公司生产课长蒋某询问了工人身体状况，未发现异常。 （二）事故救援情况

晚上20时许，江某感到胸闷，×公司便把江一送往××人民医院救治。21时40分许，××公司开始把可能吸入有毒气体的69名工人安排到医院进行检查。23时08分，医生宣布江某经抢救无效死亡。23时15分，××公司主管安全的负责人陈某将事故报告了××派出所。22日凌晨6时许，经××人民医院确认有3名工人需要留院观察。23日下午，这3名工人全部出院。深圳市宝安区福永人民医院出具的《深圳市死亡医学证明书》（编号：0056208）表明：江某的死亡原因为吸入二氧化氮中毒引起急性呼吸循环衰竭。 三、事故造成人员伤亡及直接经济损失 （一）事故造成的人员伤亡情况

事故共造成一人死亡。死者江某，男，汉族，30岁，湖南省耒阳市人，身份证号码：430481198008××

（二）事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币75万元。 四、事故发生的原因 （一）直接原因

江某擅自指挥作业员蓝某将浓硝酸倒入镍备用槽，导致浓硝酸与金属镍发生化学反应产生大量氮氧化物（主要为二氧化氮）。江某在抢险过程中，未佩戴防毒面具，吸入过量的二氧化氮中毒导致死亡。 （二）间接原因

1.××公司对员工的安全教育培训不到位，未把金属镍跟浓硝酸会发生化学反应产生有毒气体二氧化氮的相关知识告知员工。

2.××公司主管安全的负责人陈某未组织制定镍备用槽清洁作业安全操作规程，未及时发现并消除员工在清洁镍备用槽过程中存在的安全隐患。 五、事故性质、责任划分及处理建议 （一）事故性质 调查组认为，本起事故是一起因员工操作不当、公司安全管理不到位而引起的生产安全责任事故。

（二）责任划分及处理建议

1.××公司未对从业人员进行足够的安全教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，应对本起事故负主要责任。

2.××公司主管安全的负责人陈某未组织制定镍备用槽清洁安全操作规程，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条第（二）、（四）项的规定，应对本起事故负管理责任。

3.班长江某安全意识淡薄，擅自指挥作业员蓝某将浓硝酸倒入镍备用槽，发现有二氧化氮冒出后未立即报告，在抢险过程中未正确佩戴劳动防护用品，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条和第五十一条的规定，应对本起事故负直接责任。 六、防范和整改措施

××公司应认真吸取本起事故的深刻教训，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

（一）加强对全体员工的安全教育和培训，确保员工了解所使用的危化品的危险特性。 （二）按规定配备足够的专职安全管理人员，加强安全生产管理，特别是对危化品的安全管理。

（三）制定镍备用槽清洁安全操作规程，严禁在镍备用槽内用硝酸处理镍渣。 （四）聘请安全评价中介公司，对公司安全生产状况进行全面评价，排查整改各类事故隐患。 （五）完善事故应急救援预案，定期组织演练，提高员工处理紧急情况和自我保护的能力。

2012年第二季度安全生产事故单位名单

伤亡情事故简要经过 况 东莞市国钢机械有限公司员工到位于龙岗街道南约社区的深圳市正兴胶粘制品有限公司安装、调试机械时，不慎被机械压伤，经送抢救无效死亡。 事故发生时间 事故单位 处理情况 2012年 3月12日 东莞市国钢机械有限公司 死亡1人 对事故单位东莞市国钢机械有限公司处罚12万元，责令深圳市正兴胶粘制品有限公司停产停业整顿。 大型集会活动的惨剧

——北京密云灯会特大伤亡事故点评

[事件经过]

2004年2月5日晚7时45分，在北京市密云县密虹公园举办的密云县第二届迎春灯展的第六天，因游人拥挤致使云虹桥上人流密度过大，秩序混乱，部分游人在桥西侧跌倒后相互挤压，造成特大伤亡事故： 37人死亡，37人受伤。 [事故原因]

一是担任安全保卫工作的密云县城关派出所没有履行安全保卫职责，有关人员擅自压缩执勤人员、推迟上岗时间，工作失职渎职。二是灯展主办方安全保卫方案不落实，有关部门职责落实不到位。三是灯展活动安全保卫小组没有要求负有安全工作责任的成员单位制定详细的安全防范措施;未设立现场指挥协调机构监督检查。 [处理结果]

2004年 2月24日北京市检察院以涉嫌玩忽职守罪对密云县城关派出所原所长孙勇、政委陈百年实施逮捕。11月26日，北京第二中级人民法院做出一审判决，孙勇、陈百年以

玩忽职守罪分别被判处三年有期徒刑。12月20日，北京市高级人民法院对该案终审宣判，依法驳回两名被告人的上诉请求，维持原判。

密云县委书记夏强受到党内警告处分。密云县县长张文引咎辞职，同时被免去县委副书记、常委、委员的职务。密云县委副书记陈晓红，被撤销党内职务。密云县副县长王春林，受到行政记大过、党内警告处分。其他8名事故责任人也分别受到党纪、政纪处分。 [点评]

这是2004年新年伊始的第一起特大安全事故，而纵观整个事件的发生原因我们不难发现，主办方对活动的安全方案没有做出足够的事前安排和应急预案，负责安全保卫职责的派出所存在渎职失职行为，最终导致了悲剧的发生。

其实，在过去已有过类似的教训，但并未引起我们的足够重视。更让人不可思议的是，在密云灯会踩踏事故后，又连续发生了多起因疏导组织不善，导致人群拥挤相互踩踏致人死伤、引发火灾等危害人民群众生命财产安全的事件：

2004年2月15日下午2时15分，浙江省海宁市黄湾镇五丰村一土庙发生特大火灾，共造成39人死亡，4人受伤。

2004年11月12日晚8时38分，河南罗山县天龙市场一个马戏团演出时大篷突然坍塌，造成2人死亡，79人受伤。

这些血淋淋的教训无时无刻地警示着我们，任何大型集会活动如开晚会、搞庆祝、节假日的旅游景区等组织管理，首先考虑的应该是如何保障安全。在活动组织之前不仅要有详细周密的预案，而且需要对所有的可能引发事故的安全隐患进行逐一排查，活动期间应把安全措施严格落实到位，绝不能抱有丝毫侥幸心理，切莫让喜庆的活动变成悲伤的祭奠。忽视安全就是漠视生命，麻痹大意等于草菅人命!