中风病风火上扰证辨治方法及证候演变规律初探

山西中医２００２年４月第ｌ８卷第２期　ＳＨＡＮＸＩｊＯＦ　ＴＣＭ　Ａｐｔ　２００２　Ｖｏｉ．１８Ｎｏ．２・１　，　．学术探讨．　中风病风火上扰证辨治方法及证候演变规律初探　杨宏勇　摘要：中风病中脏腑者，ｌ临床以阳闭者居多，搞机多属风火上扰清窍．且多兼夹疲热腑宴。故　台宜泻火通腑、潜阳熄风　化　痰活血为主，泻火通腑尤为重要。木证经积极敷治，可由重转轻，转为中经络证；若邪盛正衰或失治误　台，刚可由蝌转脱，出现　危象。　关键词：中风｛中脏腑｛凰火上扰　中圉分类号：Ｒ２５５．２文献标识码：Ａ文章编号　１０００　７１５６（２００２）０２—０００ｌ　０２　Ｄｉｓｃｕｓｓ　ｏｎ　ｔｈｅ　Ｅｖｏｌｖｅｍｅｎｔ　Ｐｒｉｎｃｉｐｌｅ　ａｎｄ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ａｐｏｐｌｅｘｙ　ｂｅｃａｕｓｅ　ｏｆ　Ｗｉｎｄ—ｆｉｒｅ　ＹＡＮＧ　Ｈｏｎｇ—ｙｏｎｇ（Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ＡｆＪ）＇ｌｉａｔｅｄ　ｔｏ　Ｃｈａｎｇｚｈｉ　Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ　ｏｆ　ＴＣＭ，Ｓｈａｎｘｉ，０４６０００，Ｃｈｉ　ｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｍｏｓｔ　ｏｆ　ｅｘｃｅｓｓ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ　ｏｆ　ｓｔｒｏｋｅ　ｗｉｔｈ　ａｐｐｅａｒａｎｃｅ　ｏｆ　ｖｉｓｃｅｒａ　ｃｏｌｌａｔｅｒａｌ　ｓｙｍｐｔｏｍ　ｃｏｍｐｌｅｘ　ｗｅｒｅ　ｄｕｅ　ｔｏ　ｗｉｎｄ—ｆｉｒｅ　ｃａｕｓｉｎｇ　ｍｅｎｔａｌ　ｃｏｎｆｕｓｉｏｎ，ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ　ｂｙ　ｐｈｌｅｇｍ．ｈｅａｔ　ａｎｄ　ｆｏ　ｏｒｇａｎ　ｃｏｎｓｔｉｐａｔｉｏｎ．Ｉｔｓ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ｐｕｒｇｉｎｇ　ｆｉｒｅ，ｐｕｒｇａｔｉｏｎ，ｓｕｐｐｒｅｓｓｉｎｇ　ｙａｎｇ，ｃａｌｍｉｎｇ　ｗｉｎｄ，ｒｅｓｏｌｖｉｎｇ　ｐｈｌｅｇｍ　ａｎｄ　ａｃｅｕ　ｍｕｌａｔｉｎｇ　ｂｌｏｏｄ，ｉｎ　ｗｈｉｃｈ　ｐｕｒｇｉｎｇ　ｆｉｒｅ　ａｎｄ　ｐｕｒｇａｔｉｏｎ　ｗｅｒｅ　ｍｏｓｔ　ｉｍｐｏｒｔａｎｔ．Ｔｈｉｓ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ　ｍａｙ　ｂｅ　ｇｉｖｅｎ　ｓｏｍｅ　ｒｅｌｉｅｆ，ｏｒ　ｂｅｃｏｍｅ　ｍｅｒｉｄｉａｎ　ｃｏｌｌａｔｅｒａｌ　ｓｙｍｐｔｏｍ　ｃｏｍｐｌｅｘ　ａｆｔｅｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｄｔ　ａｌｓｏ　ｍａｙ　ｂｅ　ｃｈａｎｇｅｄ　ｆｒｏｍ　ｅｘｃｅｓｓ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ　ｔｏ　ｐｒｏｓｔｒａｔｉｏｎ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ｅｒｒｏｒｓ，ｏｒ　ｖｉｓｃｅｒａ　ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ　ａｎｄ　ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｅｄ　ｐａｔｈｏｇｅｎｉｃ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ａｐｏｐｌｅｘｙ；ｖｉｓｃｅｒａ　ｃｏｌｌａｔｅｒａｌ　ｓｙｍｐｔｏｍ　ｃｏｍｐｌｅｘ；ｗｉｎｄ—ｆｉｒｅ　ｐａｔｈｏｇｅｎ　临床观察．中重度脑出血及大面积脑梗塞患　识不清，大便干结．躁扰不宁，呼吸气粗．舌质红或　红绛．即《素问玄机病原式・火类》所谓：“心火暴　盛，而肾水衰弱，不能制之，热气怫郁．心神昏冒．则　筋骨不用．卒倒而无所知”。其三为痰，可见苔黄腻，　痰多而粘，此即《临证指南医案・中风》所谓：“风木　者，大多有不同程度的意识障碍，属中风中脏腑阳　闭证者居多，病机多属风火上扰清窍，且多兼夹痰　热腑实。为揭示其规律，用以指导临床，提高疗效，　本文拟结合笔者临床体会，对其理法方药、证候演　变、转归进行初步探讨。　过动，中土受戕．不能御其所胜……饮食变痰”。其　四为窍闭，乃由风火上旋，加之痰迷心窍，瘀阻瞄络　所致．即《临证指南医案－中风》之“风阳上僭，痰火　阻窍．神识不清　。其中以风、火为主，痰为次．窍闭　的症状是由风、火、痰、瘀内闭清窍所致，风、火、痰、　瘀是阳闭证的主要病因。　１证候特征与辨治方法　风火上扰型中风起病急骤，病情重，变化快。此　型患者素体多肝肾阴虚。阴虚火旺，肝旺犯脾，脾运　失司，内生痰浊；或肝火内炽，炼液成痰。如遇情志　过极、劳累或饮酒饱食、气候骤变等诱因．致阴亏于　下，阴不潜阳，肝阳鸱张，引动心肝之火，阳化风动，　风火相煽，风火挟痰，横窜经络，上扰清窍．蒙蔽心　神而发为本证。此证虽以肝肾阴亏为本，但此阶段　以标实为主，故风火上扰证的关键有四：其一为风，　即《临证指南医案・中风》所谓“肝阳偏亢，内风时　针对上述证候特征及病机，治疗多泻火醒神，　镇肝熄风，化痰通腑，活血化瘀并用，其中　泻火通　腑最为重要。方用黄连解毒汤台化痰通腑滴加减化　裁：大黄９～１５ｇ（后下），黄连９～１５ｇ．黄芩１５～　２０ｇ，栀子１０～１５ｇ，丹皮１０～１５ｇ，夏枯草１ｏ～　１５ｇ，生地１８～３０ｇ，赤芍１Ｏ～１５ｇ，天麻１０ｇ，钩藤　起”，故见半身不遂，１３唱言謇等症。其二为火，见神　作者茼介；扬宏勇．男．１　９６８年３月生．主治医师．长浩市中医　研究所附属医院（山西ｏ４６ｏ０ｏ）。　１５ｇ（后下），石决明３０ｇ（先煎）．珍珠母３０ｇ（先煎）．　全瓜蒌３０￣６０ｇ，胆星９ｇ，丹参３０ｇ。方中以黄连解　毒汤合丹皮，夏枯草清泻心肝之火，解毒开窍；天　维普资讯 http://www.cqvip.com

・２・　山西中医２００２年４月第ｌ８卷第２期　麻、钩藤、石决明、珍珠母平肝潜阳熄风；生地、丹　皮、赤芍益阴凉血清热，一可助泄热开窍，二可防治　消化遭应激性出血，取凉血止血之意，三取其益阴　之功以制芩连之燥；全瓜蒌、胆星、大黄化痰泄热通　腑；丹皮、赤芍、丹参等活血化瘀。邪热甚者加羚羊　角３ｇ（另煎分兑）；大便燥结难行者加芒硝１０ｇ（冲　服）；伴抽搐者加僵蚕１５ｇ．天竺黄１５ｇ；痰热甚者加　鲜竹沥３０ｒａ！（兑服）；伴呕血及黑便者加水牛角３０ｇ　（先煎）．三七粉３ｇ（冲服），白及粉３ｇ（冲服）；伴呕　吐者加竹茹１５ｇ；无消化遭出血者可加水蛭粉１．５ｇ　（冲服）　临床上要重视通腑，热结大肠必致腑实。《杂病　心法要决・中风总括　指出：“昏不识人，便溺阻隔，　邪在腑也。”囡此，通过通腑泄热，可釜底抽薪以引　热下行，解除风火上旋之势，使症状缓解，往往可收　到腑通而窍开神清的效果，且肺与大肠相表里，腑　气通达，可明显改善痰热蕴肺的体征，避免肺部感　染并发症的发生。临床凡火热实证，皆有腑实之势．　故不论有无腑实证．皆宜用之。故冶之要使大便稀　泄，每日２～３次为宜。　中医认为．火热可迫血妄行，血热常致血溢脉　外。腑气不通．痰热不去，浊邪不降，蕴阻肠胃，浊毒　损及肠胃之脉．亦可致血溢脉外。故泻火解毒，凉血　通腑治疗可明显降低应激性溃疡（上消化道出血居　多）的发生率。本证虽　风火上扰为主要表现，但不　论脑脉痹阻之瘀或血溢瞳脉之外之离经之血，皆为　瘀血，活血化瘀药应早期应用。故发病后即可应用　此法，以促进血肿或坏死组织的吸收消散。同时早　期应用活血法，可促进瞳水肿的消除，协助降低颅　压。但临床上要注意早期避免使用峻猛破血之品，　以防梗塞后出血或脑出血后再出血的可能．笔者一　般选用丹参，赤芍之类　泻火通腑用之不可太过。风　火上扰清窍证虽　标实为急，当急则治标，药猛力　专，但其基本病机为本虚标实，　肝肾不足为本。故　－－一旦风得熄，火得清．腑得通．痰得化而神志渐转清　醒时．当变更其法。此外当邪盛正衰，正不胜邪，由　闭转脱，气阴欲竭时，亦不可应用本法　同时．应中　西医结合综合救治　对于病情严重患者早期配合手　术，可阻止其由闭转脱，挽救生命。　２证候演变及其转归　其一，经积极救治，风火内旋上扰之势渐减，而　痰热瘀之象渐现。病人由中脏腑向中经络转变，神　志逐渐清醒，此时证候可转化为风痰火亢型中经证　ＳＨＡＮＸＩ　ＪＯＦＴＣＭ　Ａｐｒ　２００２Ｖｏ１．１８Ｎｏ．２　或痰热腑实型中经证，但如若处理不当，痰热仍可　化火生风，风火上扰，而由中经证向中脏腑转变，故　其可相互转化。针对风痰火亢型中经证，治疗　滋　阴熄风，清热化痰立法，尤应注重滋阴药、活血化瘀　药的应用，　固其根本，祛其痰瘀．而重镇潜阳、苦　寒泻热之品宜适当减少；针对痰热腑实中经证，仍　清热化痰通腑立法。上述二证若痰热渐去，腑气　转通，或转为风痰瘀血痹阻脉络证，或渐显气虚之　象，痰浊火热之邪渐去，本虚之象已显，病情趋于平　稳，而渐成气虚血瘀之证。　其二，若病情笃重，或救治不及时，失治、误治，　正不胜邪，邪盛正衰，气阴欲竭时，则本证可由闭转　脱，而出现深度昏迷，瞳神异常，呼吸不规整或停　顿，皮肤出现花纹，肢冷，林微欲绝等症。多为病情　危重，脑疝形成，导致脑干功能衰竭，进而呼吸循环　功能衰竭所致；或因摄入量不足，脱水太过致血容　量不足，而成低血容量性休克，进而电解质紊乱，酸　碱平衡失调，脑缺血缺氧加重瞳水肿而致；或可由　脱水量不足，未能控制入量加重脑水肿致高颅压而　成。当根据不同情况，在积极扩容、升压、抗脑水肿、　调整脱水药用量、纠正电解质紊乱及酸中毒的基础　上，配合益气生津固脱中药或以大荆生脉注射液静　滴，　冀正气渐复．由脱转闭。　（峻稿日期：２０ｏ２—０１　１５）　本文编辑：王福岗　！　中国靳世纪医药科技稚广交流中心、《中国优秀　；特色专科名医善革》蝙委会、中华医药研究与创新杂｛　｛志社定于２００２年９月在桂林市召开“第＾次新世纪　；优秀特色专科名医学术交流会”．特征稿　：　ｉ　凡在各蛆各类医疗卫生单位、医药院校、乡镇卫ｉ　｛生院、所中工作者，医德医风良好，具有专科技术特长｛　ｌ的中西医、中西结旮医及乡村医生、民间医生、个体医十　：生等均可投稿。来稿要求总结某一专科专病方面的治Ｔ　ｉ疗特长覆经验掉会。道材不限，每稿限２　ｏｏ０字以内．ｉ　｛颁打印．另附２００字以内的作者简介及联系电话。　；　十　来稿经专末评审后．夸格者邀请誊加会议交流．ｔ　１颁发优秀话文证书和“特色专科技术奖”奖杯、奖章和ｊ　继续教育学分证明，论文除在《中华医药研究与创新》ｉ　：杂志上发杠外，会后稚荐凡蝙《中国医药科技优秀论　ｊ文萎革》（太型精装文集）中，会后组织会议代表赴越±　南誊观考察。来稿请在２００２年５月３０目前寄：武汉：　；市武昌区徐末路２３号ｌ一１—８ｃ信箱（中华医药研究；　Ｉ与创新杂志社通联部）收，邮蝙：４３００６２，信封上请注；　＋明　第＾嵌特色专科会征文　；　一一一一　一一一……一　．　‘