肺结核的药物治疗与合理应用

２９８・管理・教育・教学・　Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０１５，Ｖｏ１．１３，Ｎｏ．２７国衄　肺结核的药物治疗与合理应用　寇百屿　（白城市传染病医院，吉林白城１３７０００）　【关键词】肺结核；药物治疗；合理应用　中图分类号：Ｒ５２１；Ｒ９６９．３　文献标识码：Ａ　文章编号：１６７１－８１９４（２０１５）２７－－０２９８－－０２　肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病，随着生活水平　的提高、化疗药物的出现和普遍应用，曾有效控制结核病疫情。但２Ｏ　世纪８０年代中期以来，受人类免疫缺陷病毒（ＨＩＭ）感染的流行，多重　耐药结核分枝杆菌感染增多的影响，以及对结核病流行的回升缺乏警　惕性，结核病疫情呈现全球性恶化趋势，大多数疫情低的发达国家结　核病卷士重来，众多发展中国家疫情出现显明回升。目前，结核病仍　是严重危害人类健康的传染病之一，其防控受到世界各国的重视　ｌ。鉴　于对全球结核病发展局势的分析，现将结核病的用药及联合应用，应　用抗结核药的规律、疗程，怎样合理选用抗生素，如何保证药物的疗　效等问题进行了相关的临床探讨，探讨肺结核合理使用抗生素药物，　以达到更好的疗效是至关重要的。　１肺结核的发病机制和流行病学　１＋１发病机制：从痰里检查出结核分枝杆菌的患者是肺结核的传染　约有２０００万人为活动性肺结核患者。８０％的结核病例集中在印度、中　国、俄罗斯、南非等国家。我国结核病流行病学抽样调查显示，我国　肺结核流行特点为：①感染率高，年结核分枝杆菌感染率为０．７２％，　全国约５．５亿人曾感染结核分枝杆菌，城市人群的感染率高于农村；②　患病率高，２０００年活动性肺结核、涂阳肺结核（痰涂片结核分枝杆菌　阳性）、菌阳肺结核（结核分枝杆菌阳性，含涂片阳性和培养阳性）　的患病率分别为３６７／１０万、１２２／１０万和１６０／１０万，并估算出全国有活　动性肺结核患者４５０万例，其中传染性肺结核患者１５００万例；③耐药　率高，２０００年初始耐药率１８．６％，获得性耐药率４６．５％，初始耐多药率　７．６％，获得性耐多药率１７．１％；④递减率低，１９９０年￣２０００年问涂阳肺　结核患病率和菌阳肺结核患病率平均年递减率仅为３．２％和３．６％；⑤中　青年患病多，１５￣５９岁年龄段的涂阳肺结核患者数占全部涂阳肺结核　患者的６１．６％；⑥地区患病差异大，西部地区活动性肺结核患病率、　涂阳肺结核患病率和菌阳肺结核患病率明显高于全国平均水平，而东　部地区低于平均水平　。　源，包括涂阳和涂阴但痰培养阳性的肺结核患者，前者传染性较后者　强。结核分枝杆菌经咯痰、咳嗽、喷嚏、大笑、大声说话等方式从肺　结核患者体内排到空气中而传播。当首次吸人带结核分枝杆菌的微滴　后，是否感染取决于结核分枝杆菌的毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞　噬杀菌能力。结核发枝杆菌的类脂质等成分能抵抗溶酶体酶类的破　坏，如果结核分枝杆菌能够存活下来，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁　殖，这部分肺组织即出现炎性病变，称为原发病灶。原发病灶中结核　分枝杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。原　２肺结核的药物治疗　２．１化学药物冶疗：２Ｏ世纪６０年代前，由于缺乏有效治疗方案和药　物，肺结核的治疗主要是采取“卫生营养疗法”。２０世纪６０年代以　后，化疗药物对结核病的治疗作用得到普遍肯定，使新发现的结核病　治愈率达到９５％以上，取代“卫生营养疗法”成为控制结核病的主要　武器。２０世纪８０年代以来，虽然发现耐化疗药物的结核分枝杆菌，但　化疗仍是治疗结核病的主要手段。为了遏制结核病疫情，ＷＨＯ倡导　对结核病实行全程督导、短程化学治疗（ＤＯＴＳ）。我国从１９９２年起　发病灶和肿大的气管支气管淋巴结合称原发性肺结核。原发性肺结核　潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动或再度感染外来结核分枝杆菌称　为继发性肺结核　１。　１．２流行病学：据ＷＨＯ报告，全球有１／３的人曾感染结核分枝杆菌，　在广东、新疆等１３个省市自治区实施ＤＯＴＳ策略。２０００年其活动性肺　（下转封三）　表１两组产妇母乳喂养认知度比较　在这个社会很大的社会，婴儿母乳喂养已经成为一个全球性的话　题，健康的母乳喂养对婴儿的发育和免疫力有非常重要的意义。临床　对比研究显示，产妇产前进行有效、系统的心理疏导和母乳喂养知识　教育，对提高产妇母乳喂养认知度和喂养率有很大的作用。本文两组　对比研究妊娠合并症产妇产前心理指导和健康教育护理在产妇对母乳　喂养认知度和喂养率方面切切实实起到了很大的效果，提升了妊高征　产妇的对母乳喂养认知度和喂养率。指导教育效果明显，该结果与最　近几年的报道相一致。　注：与对照组相比，Ｐ＜Ｏ．０５　观察组产妇经过心理指导和健康教育之后，母乳喂养率是：９４Ｉ３％，　对照组的母乳喂养率是７４．３％，观察组远远超过了对照组的认知度。　比较差异显著，有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）。见表２。　表２两组产妇母乳喂养率比较　参考文献　［１］周燕玲．孕期护理干预对初产妇心理状态及分娩方式的影响［Ｊ】．　河北北方学院学报（自然科学版），２０１３，２９（２）：９７—９８．　［２】姜辉．为孕产妇实施有针对性的产前乳房保健指导对其新生儿　注：与对照组相比，　Ｏ．Ｏ５　母乳喂养率的影响分析［Ｊ】．当代医药论丛（下半月），２０１４，１２（２）：　３Ｉ９　３１９．　３讨论　（上接２９８页）　结核患病率、涂阳肺结核患病率和菌阳肺结核患病率均明显低于非项　目地区。　目前，肺结核的治疗以化学药物治疗为主。常用的化学药物有　异烟肼（ＩＮＨ，Ｈ）、利福平（ＲＦＰ，Ｒ），吡嗪酰胺（ＰＺＡ，ｚ）、　乙胺丁醇（ＥＭＢ，Ｅ）、链霉素（ＳＭ，Ｓ）等。化学治疗的原则是早　期、联合、全程、规律、适量，整个治疗阶段分为强化和巩固两个阶　段。早期是对所有检出和确诊患者应立即给予化学治疗，有利于迅速　发挥杀菌作用，促使病变吸收和减少传染性；规律是严格遵照医嘱要　求规律用药，不漏服，不停药，以避免耐药性的产生；全程是保证完　成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措施；适量是严格　遵照适当的药物剂量用药，药物剂量过低不能达到有效的血药浓度，　影响疗效和易产生耐药，剂量过大易发生药物不良反应；联合是同时　采用多种抗结核药物治疗，提高疗效，通过交叉杀菌，减少或防止耐　药的产生。为了充分发挥化学治疗在肺结核防治中的作用，便于大面　积开展化学治疗，解决滥用抗结核药物、化疗方案不合理和混乱造成　的治疗效果差、费用高、治疗期过短或过过、药物供应和资源浪费等　问题，肺结核的治疗应严格按统一标准化学治疗方案进行。统一标准　化学治疗方案　如下：　初治涂阳肺结核方案（含初治涂阴有空洞形成或栗粒型肺结　核）：①每日用药方案。强化期给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙　胺丁醇顿服，２个月。巩固期给予异烟肼、利福平顿服４个月。②间歇　用药方案。强化期给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇隔日　１次或每周３次，２个月。巩固期给予异烟肼、利福平隔日１次或每周３　次，４个月。　复治涂阳肺结核：①每日用药方案。强化期给予异烟肼、利福　平、毗嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素，２个月。巩固期给予异烟肼、利　福平、乙胺丁醇顿服，４～６个月。巩固期治疗４个月时，痰菌未转阴，　可持续延长治疗期２个月。②间歇用药方案。强化期给予异烟肼、利　福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素隔日１次或每周３次，２个月。巩　固期给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇隔日１次或每周３次，６个月。　初治涂阴肺结核治疗方案：①每日用药方案。强化期给予异烟　肼、利福平、吡嗪酰胺，２个月。巩固期给予异烟肼、利福平顿服，４　个月。②间歇用药方案：强化期给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺隔日　１次或每周３次，２个月；巩固期给予异烟肼、利福平隔日１次或每周３　次，４个月。　３抗结核药的合理应用　３．１重视抗结核药的不良反应：抗结核药的不良反应是肺结核患者　顺应性差的主要原因，使患者不能按时、按量、足够疗程服用抗结　药物，导至肺结核化疗的失败，常见抗结核药物的不良反应有：①　胃肠道反应。患者表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、腹　痛，发生率６％，应主时检查肝功能，排除肝损伤，一般不需停药，　给予帮助消化药物如健胃消食片。②肝损伤。为抗结核药物的常见　不良反应，发生率５．５％，轻度患者仅表现为恶心、食欲不振、呕　吐、肝区不适，丙氨酸氨基转移酶（ＡＬＴ）＜８０Ｕ・Ｌ，停药同时予以　甘草酸二铵（甘利欣）、联苯双酯保肝，４周内肝功能可恢复正常，　重新化疗时先用肝损伤小的药物如用利福喷丁替换利福平。重度患　者引起肝细胞坏死、转氨酶升高、黄疸指数升高，患者表现为恶　心、呕吐、高热、黄疸、肝大等症状，多发生在年龄大、营养状况　差的患者，应立即停抗结核药，给予甘草酸二铵（甘利欣）、菌栀　黄等保肝药物。③皮肤损害。患者表现为皮肤红棕色、瘙痒、皮疹　等，发生率２．８％，大多不需停药，给予抗组胺药，不良反应症状会　消失。④关节疼痛。主要发生在含吡嗪酰胺的化疗方案中，患者表　现为关节酸疼、肿胀，严重时影响日常生活，发生率２．５％，可用乙　胺丁醇替换吡嗪酰胺。⑤白细胞减少。主要发生在含利福平和利福　喷丁的化疗方案中，发生率１．８％，用利血生治疗，白细胞一般能恢　复正常，白细胞持续低者可肌内注射促白细胞生长因子。化疗期间　应经常检查血常规。⑥神经系统不良反应。患者表现为指端麻木、　疼痛、注意力不集中、精神失常等症状，发生率０．９％，可给予口服　维生素Ｂ６治疗。⑦视力下降。表现为眼睑瘙痒、流泪、畏光等，主　要发生在含乙胺丁醇的化疗方案中，发生率０．４％，一般在立即停药　后能自行恢复。　３．２抗结核药与免疫调节药的联合应用：免疫调节药物如母牛分枝杆　菌菌苗、卡介苗多糖核酸、胸腺素等，有助于提高细胞免疫水平、　增强机体自身杀菌能力，对肺结核有辅助治疗作用。与抗结核药联　合使用，能提高痰菌转阴率和空洞闭合率，促进病灶吸收，且不产　生耐药性。　３－３使用板式组合药和复合固定剂量组合药：板式组合药和复合固定　剂量组合药，把几种单药按每日剂量组合放人一个泡眼板上，可每日　或间歇用药，每次１个板片。板式组合药的优点是比散装药方便，剂　量不易错。复合固定剂量组合药是将２或３种抗结核药物合并为１片或１　个胶囊。现有卫非特（ｉｆｉｆｎａｈｌ５０）、卫非特（ｉｆｉｆｎａｈ３００）等。复合固　定剂量组合药的疗效和不良反应与散装药相同，其优点是服药方便，　简单，可避免患者选择性停服某种药，提高患者可接受性和规律用药　率，防止耐药性产生，便于医药人员的管理和监督。　３．４耐药肺结核的合理用药品：绝大多数耐药病例由不规律、不合理　用药、缺乏治疗管理造成。全程督导化学疗法是解决耐药病例的有效　办法，使初治涂阳肺结核患者治愈率提高，从源头上防止耐药病例的　产生。在治疗耐药肺结核，尤其是耐多药肺结核时，依据药物敏感性　检验结果，询问既往用药史，选择至少２或３种敏感或未曾使用过的抗　结核药物，强化期最好由５种药物组成，巩固期至少３种药物，并实施　全程督导化学治疗管理。在痰菌转阴后继续治疗１８－２４个月。在选择　药物时要注意交叉耐药，如利福平和利福喷丁；卡那霉素和阿米卡　星；乙硫异烟胺和丙硫异烟胺；喹诺酮类药物存在完全交叉耐药，有　一种耐药，其他不能再选用；对链霉素耐药可选用卡那霉素和阿米卡　星中的一种，对卡那霉素和阿米卡星耐药就不能选用链霉素。耐药病　例还可选用氧氟沙星、左氧氟沙星等。　３．５　Ｉ｝缶床应用：抗生素一定要合理，首先是医师合理使用，在医疗课　程中要加强教育，药房要严格执药，其次是按处方购卖抗生素，患者　要了解抗生素不是万应灵药。而且有必要规定什么样的医师才能使用　抗生素或某种抗生素。对抗生素采取分级管理。在临床应用时，首先　要对感染的患者明确诊断。而且应当把致病的细菌找出来。还要做敏　感试验，才能对菌下药，改变现在滥用广谱抗生素的陋习，减少药源　性疾病。　参考文献　［１】王永亮微卡联合化疗药物治疗耐多药肺结核的研究［Ｊ］．现代中　西医结合杂志，２００９，１８（２０）：２３６２—２３６３，２３６６．　【２］吴光吾，陈文波．涂阳肺结核应用全程督导短程间歇化疗近远期　效果分析［Ｊ］．海南医学，２０００，１　１（３）：２０．　［３］孙华启，李清华，刘新，等．化学治疗联合免疫药物治疗耐多药肺　结核疗效观察［Ｊ］．中国医药，２０１１，６（８）：９２０．９２２．　［４］王雪静，武桂英，端木宏谨等．结核病控制项目地区复治肺结核　病人既往不规则治疗原因探讨［Ｊ］．中国防痨杂志，２００６，２８（４）：　２０９．２１１