电磁导航支气管镜研究进展

ｌ６７２　临床肺科杂志２０１３年９月　第ｌ８卷第９期　电磁导航支气管镜研究进展　刘宇鹏近年来，支气管镜技术在呼吸系统疾病诊断及治疗中的　作用愈来愈突出，但过去一直局限于大气道，由于肺支气管树　分支较多且越来越细，对于肺外周的病灶活检仍存在一定的　张齐武　气管镜下经支气管针吸活检，结果显示：实时支气管定位技术　与３Ｄ—ＣＴ成像结合有助于经支气管壁针吸活检成功获得可　视范围外的支气管外病变标本。２００３年Ｓｃｈｗａｒｚ等　在４只　猪身上进行了ＥＮＢ的实用性、准确性和安全性评价，结果表　困难，盲检必然会带来一定程度的损伤及漏检。随着ＣＴ引　导经胸壁肺活检、电视辅助胸腔镜、以及超声内镜等技术的应　用，大大拓展了肺研究的领域，但仍存在一些问题。而一种类　明ＥＮＢ有助于支气管镜到达肺外周病变并取活检，无气胸、　出血等不良反应发生。　似于汽车全球定位导航ＧＰＳ系统的电磁导航支气管镜（Ｅｌｅｃ—　ｔｒｏｍａｇｎｅｔｉｃ　ｎａｖｉｇａｔｉｏｎ　ｂｒｏｎｃｈｏｓｃｏｐｙ，ＥＮＢ）技术的临床应用进　一三、电磁导航支气管镜的安全性评价　ＥＮＢ最大的优势即在于它的安全性，由于未达到胸膜，　步增加了诊断的准确性并降低相关的副损伤。本文就　电磁导航支气管镜原理　所以气胸发生率远低于经皮肺穿刺活检，低氧血症及少量出　血偶见报道，未见死亡病例报道。两项分别对１３例及５１例　患者的研究中未见不良反应发生　。Ｅｂｅｒｈａｒｄｔ等　的研究　纳入了１２０例患者，分别应用ＥＮＢ、超声内镜及联合应用，气　胸发生率为５～８％。而Ｍａｈａｊａｎ等　对４８例患者进行的研　ＥＮＢ近年来的研究进展进行综述。　一、２００７年ｓｕｐｅｒＤｉｍｅｎｓｉｏｎ公司研制的ｉｎＲｅａｃｈ系统获得　ＦＤＡ认证并投入临床，全部设备包含四个部分：１．虚拟支气　管镜计划软件；２．能够释放低频电磁波的定位板；３．８方向可　究中，气胸发生率约为１０％，２例行闭式引流。　四、电磁导航支气管镜临床应用　ＥＮＢ主要用于常规支气管镜不能到达的肺外周疾病的　诊断以及淋巴结活检，目前大量研究可以证实其有效性。　Ｌａｍｐｒｅｃｈｔ等　对连续１１２例患者的研究显示ＥＮＢ可以达到　操纵导管；４．带有可精确跟踪电磁场位置和方向传感器的可　定位探头。ＥＮＢ的准备和执行分为以下阶段：１．预先计划：　成功的关键在于获得高质量的ＣＴ扫描图像，预先设定层厚　与卷积函数，载人软件后重建图像。屏幕包括四个面板，分别　显示轴向、冠状面和矢状面ＣＴ图像以及重建３Ｄ支气管树图　像或虚拟内镜图像。选择６、７个容易定位的解剖学登记点以　便实际操作时手动注册；２．支气管镜操作及安置患者：定位　板置于患者身下，之上５０　ｃｍ空间均为有效区域，患者胸前放　置３个电极，需行麻醉或镇静；３．注册：插入定位导管及导　丝，对于与ＣＴ显示匹配的重要解剖位置进行标记，目前已经　ＣＴ引导经胸肺活检的诊断率而不良反应明显减少。　Ｊｅｎｓｅｎ等　对５个中心连续入住的９２例行ＥＮＢ检察患　者的分析显示：肺部结节平均直径２．６１　ｃｍ，距离胸膜１．８１　ｃｍ。总诊断率为６５％（６０／９２），ＥＮＢ对于≤２　ｅｍ的结节诊断　率低于＞２　ｃｍ的结节（分别为５０％ＵＳ　７６％；Ｐ＝０．０１），而与　胸膜距离、肺叶分布对诊断率无影响。但是也有研究显示　ＥＮＢ诊断率与病灶大小无关　。　由于经ＥＮＢ获取的组织量较少，很多人担心其是否足以　可以自动注册，误差需＜５　ｍｍ；４．导航：屏幕可同时显示６个　图像，引导操作者沿设定路线直达靶目标，并可显示探头与目　标距离；５．取标本：导航结束，锁定定位导管，撤出导丝，插入　活检工具进行活检。　进行病理学等的分析，而相关研究结果排除了大家的担忧。　Ｈａ等　的研究２００８—２０１１年入住诊断肺癌的６５例患者的　二、电磁导航支气管镜动物实验研究　回顾性分析显示：经ＥＮＢ获取的组织标本足够进行组织学分　型，其中５１例（７８．５％）通过形态学即可确认，而１１例　（２１．５％）需经免疫组化确认。１６例经手术治疗，其中１４例　（８７．５％）与ＥＮＢ获取的组织学分型相符。腺癌１５例中的１４　例标本量足以进行ＥＧＦＲ突变分析。２例患者进行了ＥＭＩＡ—　ＡＬＫ基因重排评价，标本量也已足够。结论：ＥＮＢ获得的标　）　、　声　）　１９９８年美国Ｓｏｌｏｍｏｎ等…报道了使用实时支气管镜的　动物实验结果。通过之前的ＣＴ三维重建导航对８只猪行支　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—６６６３．２０１３．０９．０５８　作者单位：ｌ　１６０２１　辽宁大连，解放军大连２１０医院呼吸内科　＼０　气道内给予抗结核药物分为病灶表面局部药物喷洒及病灶内　抗结核药物加压注射，前者主要针对炎症浸润型和溃疡坏死　型，后者主要适用于肉芽增殖型和淋巴结瘘型。　２、并不是所有支气管结核都需要进行局部介入治疗，对　于瘢痕狭窄型、管壁软化型原则上在狭窄的相应肺组织未发　生不张，则不必进行局部的扩张，可采用热消融疗法（激光、　高频电刀、氩气刀及微波等）、气道内支架置入术等措施，结　核性疤痕在局部刺激后易激发其病变再活动，甚至加重狭窄，　反而形成肺不张。　参考文献　［１］　中华医学会上海分会肺科学会支气管镜学组；支气管镜严重并　发症纲查［Ｊ］．中华结核呼吸杂志，１９９６，１９（４）：２２６．　［２］　周志胜，徐颖．支气管镜术引起猝死的原因及预防［Ｊ］．安徽防　痨，２００２，１７（２）：２１．　［３］　谢泉馨．支气管镜内良性病变［Ｊ］．临床肺科杂志，２００７，１２（６）：　６２１．　［收稿日期：２０１３一Ｏ１—１６］　临床肺科杂志２０１３年９月　第１８卷第９期　１６７３　本足够进行组织学分型、ＥＧＦＲ突变及ＥＭＬ４一ＡＬＫ异位分析。　ｄｕｒｉｎｇ　ｆｌｅｘｉｂｌｅ　ｂｒｏｎｃｈｏｓｃｏｐｙ［Ｊ］．Ｒｅｓｐｉｒａｔｉｏｎ，２００３，７０（５）：５１６—　５２２．　Ｎａｉｄｉｃｈ等　。。发现诊断率与“支气管征”征象有关，即ＣＴ　显示支气管的患者诊断率为６０％，而支气管征象未显示的患　［３］Ｌａｍｐｒｏｅｈｔ　Ｂ，Ｐｏｒｓｃｈ　Ｐ，Ｐｉｒｉｃｈ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．Ｅｌｅｃｔｏｍａｇｎｅｔｉｒｃ　ｎａｖｉｇａｔｉｏｎ　ｂｒｏｎｅｈｏｓｅｏｐｙ　ｉｎ　ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ＰＥＴ—ＣＴ　ａｎｄ　ｒａｐｉｄ　ｏｎ—－ｓｉｔｅ　ｃｙｔｏ—　者诊断率仅为３０％。Ｓｅｉｊｏ等　进行了“支气管征”对ＥＮＢ诊　断率影响的研究，单中心的连续５ｌ例肺部结节患者行ＥＮＢ　检察，结节直径平均２．５　ａｍ，７４％患者存在“支气管征”，多位　ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃ　ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ　ｏｆｒ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ　ｌｕｎｇ　ｌｅｓｉｏｎｓ［Ｊ］．　Ｌｕｎｇ，２００９，１８７（１）：５５—５９．　于右肺。３４例获得诊断结果的患者中８８％（３０例）存在“支　气管征”，而未获诊断患者存在“支气管征”的仅为４７％（８／　１７）。不同的镇静方法不影响诊断率　，但理想的镇静方法　还需进一步的研究加以验证。而也有研究认为近４０年来活　检工具没有革新，影响了ＥＮＢ的诊断率…　。Ｉｓｈｉｄａ等　的　研究显示虚拟支气管镜技术显著提高≤３　ｃｍ病灶的诊断率，　同时≤２　ａｍ病灶诊断率也高于对照组。Ｗａｎｇ等　的研究结　果与上述结果略有差异，ＥＮＢ诊断率仅为６７％，低于平均水　平（７０％）。　ＥＮＢ在立体定向放疗中，可有效、准确放置标记物，具有　经胸腔、经血管、经普通支气管镜不可比拟的优势　，而在近　距离放疗导管中同样具备价值　，既往此项治疗仅限于气管　内疾病，而现在可以扩展到支气管管腔之外的肺野。外科医　生经胸腔镜活检或切除结节时，并不确定通过ＶＡＴＳ能否接　触到病灶，而通过应用细针穿刺“文身”使得结节变为可视性　的，并避免触动结节，减少操作时间和避免向开胸手术转　换　。也有学者对于ＥＮＢ与超声内镜联合应用进行研究，　Ｅｂｅｒｈａｒｄｔ等　在２００７年进行了一项随机对照研究，结果显　示：支气管超声和电磁导航支气管镜联合应用是安全的并可　提高对肺外周疾病的诊断准确率。在１２０例患者中，联合应　用以上技术时确诊率为８８％，明显高于单独使用支气管内超　声组（６９％）和电磁导航支气管镜组（５９％）。现有技术的整　合与互补使得支气管镜检查治疗具备更大的空间。　五、存在的问题与展望　电磁导航支气管镜的出现无疑是科技高速发展带给我们　的惊喜，但是仅就目前来说，ＥＮＢ仍是一项问世不久的新技　术，循证依据尚显不足，相关指南中也未就其适应征做出明确　的描述，而性价比问题仍然需要进一步改进，昂贵的价格和检　察费用在目前仍是一个瓶颈，尽管如此，ＥＮＢ进入临床仍然　吸引了医生的广泛关注。介入肺脏病学近年来发展迅速，磁　导航系统由于自身的特点可以进行精确的定位和治疗，从而　可以广泛地在介入领域加以应用。因其具有导航定位精确、　无射线辐射伤害、使用方便、无需使用造影剂等诸多优点，让　人们对其充满期待。我们有理由相信在不远的将来，随着人　们对其认识的不断深入，相关技术、设备的不断完善，ＥＮＢ必　将有更加广阔的应用前景。　参考文献　［１］Ｓｏｌｏｍｏｎ　ＳＢ，Ｗｈｉｔｅ　Ｐ　Ｊｒ，Ａｃｋｅｒ　ＤＥ，ｅｔ　ａ１．Ｒｅａｌ—ｉｔｍｅ　ｂｒｏｎｅｈｏｓｃｏｐｅ　ｔｉｐ　ｌｏｃａｌｉｚａｔｉｏｎ　ｅｎａｂｌｅｓ　ｔｈｒｅｅ－ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌ　ＣＴ　ｉｍａｇｅ　ｇｕｉｄａｎｃｅ　ｆｏｒ　ｔｒａｎｓｂｒｏｎｃｈｉａｌ　ｎｅｅｄｌｅ　ａｓｐｉｒａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｓｗｉｎｅ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，１９９８，１　１４　（５）：１４０５—１４１０．　［２］　Ｓｃｈｗａｒｚ　Ｙ，Ｍｅｈｔａ　ＡＣ，Ｅｒｎｓｔ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｅｌｅｃｔｒｏｍａｇｎｅｔｉｃ　ｎａｖｉｇａｔｉｏｎ　［４］Ｓｅｉｊｏ　ＬＭ，ｄｅ　Ｔｏｒｒｅｓ　ＪＰ，Ｌｏｚａｎｏ　ＭＤ，ｅｔ　ａ１．Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ｙｉｅｌｄ　ｏｆ　ｅｌｅｃ—　ｔｏｒｍａｇｎｅｔｉｃ　ｎａｖｉｇａｔｉｏｎ　ｂｒｏｎｃｈｏｓｃｏｐｙ　ｉｓ　ｈｉｇｈｌｙ　ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｐｒｅｓｅｎｃｅ　ｏｆ　ａ　Ｂｒｏｎｃｈｕｓ　ｓｉｇｎ　ｏｎ　ＣＴ　ｉｍａｇｉｎｇ：ｒｅｓｕｌｔｓ　ｆｒｏｍ　ａ　ｐｒｏｓｐｅｅ—　ｔｉｖｅ　ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，２０１０，１３８（６）：１３１６—１３２１．　［５］Ｅｂｅｒｈａｒｄｔ　Ｒ，Ａｎａｎｔｈａｍ　Ｄ，Ｅｒｎｓｔ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｍｕｈｉｍｏｄａｌｉｔｙ　ｂｒｏｎｃｈｏ・　ｓｃｏｐｉｃ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｐｅｒｉｐｈｅｒｌａ　ｌｕｎｇ　ｌｅｓｉｏｎｓ：ａ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｃｏｎｔｏｒｌｌｅｄ　ｔｒｉｌａ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｒｅｓｐｉｒ　Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄ，２００７，１７６（１）：３６－４１．　［６］　Ｍａｈａｊａｎ　ＡＫ，Ｐａｔｅｌ　Ｓ，Ｈｏｇａｒｔｈ　ＤＫ，ｅｔ　ａ１．Ｅｌｅｃｔｒｏｍａｇｎｅｔｉｃ　Ｎａｖｉｇａ－　ｔｉｏｎａｌ　Ｂｒｏｎｃｈｏｓｃｏｐｙ：Ａｎ　Ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ａｎｄ　Ｓａｆｅ　Ａｐｐｒｏａｃｈ　ｔｏ　Ｄｉａｇｎｏｓｅ　Ｐｅｒｉｐｈｅｒｌａ　Ｌｕｎｇ　Ｌｅｓｉｏｎｓ　Ｕｎｒｅａｃｈａｂｌｅ　ｂｙ　Ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　Ｂｒｏｎｃｈｏｓｃｏｐｙ　ｉｎ　Ｈｊｇｈ—Ｒｉｓｋ　Ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｂｒｏｎｃｈｏｌｏｇｙ，２０１１，１８（２）：１３３—１３７．　［７］Ｌａｍｐｒｅｅｈｔ　Ｂ，Ｐｏｍｃｈ　Ｐ，ＷｅｇｌｅｉｔｎｅｒＢ，ｅｔ　ａ１．Ｅｌｅｃｔｏｒｍａｇｎｅｔｉｃ　ｎａｖｉｇａ—　ｔｉｏｎ　ｂｏｒｎｃｈｏｓｅｏｐｙ（ＥＮＢ）：Ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇ　ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ｙｉｅｌｄ［Ｊ］．Ｒｅｓｐｉｒ　Ｍｅｄ，２０１２，１０６（５）：７１０—７１５．　［８］Ｊｅｎｓｅｎ　ＫＷ，Ｈｓｉａ　ＤＷ，ｓｅ　ｏ　ＬＭ，ｅｔ　１ａ．Ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ　ｅｘｐｅｉｒｅｎｃｅ　ｗｉｈｔ　ｅｌｅｃｔｏｒｍａｇｎｅｔｉｃ　ｎａｖｉｇａｔｉｏｎ　ｂｒｏｎｃｈｏｓｃｏｐｙ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｐｕｌｍｏ－　ｎａｒｙ　ｎｏｄｕｌｅｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｂｒｏｎｅｈｏｌｏｇｙ　Ｉｎｔｅｒｖ　Ｐｕｌｍｏｎｏｌ，２０１２，１９（３）：１９５　—１９９．　［９］Ｈａ　Ｄ，Ｃｈｏｉ　Ｈ，Ａｌｍｅｉｄａ　ＦＡ，ｅｔ　ａ１．Ｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃ　ａｎｄ　ｍｏｌｅｃｕｌａｒ　ｅｈａｒａｅ—　ｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ　ｗｉｔｈ　ｔｉｓｓｕｅ　ｏｂｔａｉｎｅｄ　ｂｙ　ｅｌｅｃｔｒｏｍａｇｎｅｔｉｃ　ｎａｙ—　ｉｇａｔｉｏｎ　ｂｒｏｎｃｈｏｓｅｏｐｙ［Ｊ］．Ｊ　Ｂｒｏｎｃｈｏｌｏｇｙ　Ｉｎｔｅｒｖ　Ｐｕｌｍｏｎｏｌ，２０１３，２０　（１）：１０—１５．　［１０］Ｎａｉｄｉｃｈ　ＤＰ，Ｓｕｓｓｍａｎ　Ｒ，Ｋｕｔｃｈｅｒ　ＷＬ，ｅｔ　ａ１．Ｓｏｌｉｔａｒｙ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｎｏｄ－　ｕｌｅｓ．ＣＴ—ｂｏｒｎｃｈｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，１９８８，９３（３）：５９５—　５９８．　［１　１］Ｍａｋｒｉｓ　Ｄ，Ｓｃｈｅｒｐｅｒｅｅｌ　Ａ，Ｌｅｏｒｙ　Ｓ，ｅｔ　１ａ．Ｅｌｅｃｔｏｒｍａｇｎｅｔｉｃ　ｎａｖｉｇａｔｉｏｎ　ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ｂｒｏｎｃｈｏｓｃｏｐｙ　ｆｏｒ　ｓｍａｌｌ　ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ　ｌｕｎｇ　ｌｅｓｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｅｕｒ　Ｒｅｓｐｉｒ　Ｊ，２００７，２９（６）：１１８７—１１９２．　［１２］Ｉｓｈｉｄａ　Ｔ，Ａｓｎａｏ　Ｆ，Ｙａｍａｚａｋｉ　Ｋ，ｅｔ　１ａ．Ｖｉｓｕｌａ　ｂｒｏｎｅｈｏｓｃｏｐｉｃ　ｎａｖｉｇａ－　ｔｉｏｎ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｅｎｄｏｂｒｏｎｃｈｉｌａ　ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ　ｔｏ　ｄｉａｇｎｏｓｅ　ｓｍａｌｌ　ｐｅ－　ｒｉｐｈｅｒａｌ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｌｅｓｉｏｎｓ：ａ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｔｉｒｌａ［Ｊ］．Ｔｈｏｒａｘ，２０１１，　６６（１２）：１０７２—１０７７．　［１３］Ｗａｎｇ　Ｍｅｍｏｌｉ　ＪＳ，Ｎｉｅｔｅｒｔ　ＰＪ，Ｓｉｌｖｅｓｔｒｉ　ＧＡ．Ｍｅｔａ—Ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆＧｕｉｄｅｄ　Ｂｒｏｎｃｈｏｓｃｏｐｙ　ｏｆｒ　ｔｈｅ　Ｅｖｌａｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　Ｎｏｄｕｌｅ［Ｊ］．　Ｃｈｅｓｔ，２０１２，１４２（２）：１８５—１９３．　［１４］Ｓｃｈｒｏｅｄｅｒ　Ｃ，Ｈｅｊａｌ　Ｒ，Ｌｉｎｄｅｎ　ＰＡ．Ｃｏｉｌ　ｓｐｒｉｎｇ　ｆｉｄｕｃｉｌａ　ｍａｌ＇ｋｅｒｓ　ｐｌａｃｅｄ　ｓａｆｅｌｙ　ｕｓｉｎｇ　ｎａｖｉｇａｔｉｏｎ　ｂｒｏｎｅｈｏｓｃｏｐｙ　ｉｎ　ｉｎｏｐｅｒａｂｌｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｌａｌｏｗｓ　ａｃｃｕｒａｔｅ　ｄｅｌｉｖｅｒｙ　ｏｆ　ＣｙｂｅｒＫｎｉｆｅ　ｓｔｅｒｅｏｔａｃｔｉｃ　ｒａｄｉｏｓｕｒｇｅｙｒ［Ｊ］．　Ｊ　Ｔｈｏｒａｃ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｓｕｒｇ，２０１０，１４０（５）：１１３７—１１４２．　［１５］Ｌｅｏｎｇ　Ｓ，Ｊｕ　Ｈ，Ｍａｍｈａｌｌ　Ｈ，ｅｔ　ａ１．Ｅｌｅｃｔｒｏｍａｇｎｅｔｉｃ　ｎａｖｉｇａｔｉｏｎ　ｂｒｏｎ—　ｃｈｏｓｃｏｐｙ：Ａ　ｄｅｓｃｉｒｐｔｉｖｅ　ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｔｈｏｍｃ　Ｄｉｓ，２０１２，４（２）：　１７３—１８５．　［１６］Ａｒｅｎｂｅｒｇ　Ｄ．Ｅｌｅｃｔｒｏｍａｇｎｅｔｉｃ　ｎａｖｉｇａｉｔｏｎ　ｇｕｉｄｅｄ　ｂｒｏｎｅｈｏｓｅｏｐｙ［Ｊ］．　Ｃａｎｃｅｒ　Ｉｍａｇｉｎｇ，２００９，９：８９—９５．　［收稿日期：２０１３—０２—０１］