短期胰岛素强化治疗初发2型糖尿病对血糖控制的观察

维普资讯 http://www.cqvip.com 第２９卷４期　宁夏医学院学报　２００７年８月　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｎｉｎｇｘｉａ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ　・　３８１　・　文章编号：１００５—８４８６（Ｚ００７）０４—０３８１—０２　・经验交流・　短期胰岛素强化治疗初发２型糖尿病对血糖控制的观察　陈丽军　，侯登华　，　张如意　（１．宁夏医学院附属医院内分泌科，银川７５０００４；２．宁夏医学院附属医院放射科，银川７５０００４）　摘要：为探讨短期胰岛素强化治疗初发２型糖尿病对血糖长期良好控制的影响，对５０例初发２型糖尿病胰岛　素强化治疗资料进行分析。其中持续皮下注射胰岛素（ＣＳＩＩ）３０例，多次皮下注射胰岛素（ＭＳＩＩ）２０例，治疗期　间监测三餐前、三餐后２ｈ及晚睡前血糖，治疗前及治疗后实验室检查空腹及餐后２ｈ血糖、Ｃ肽，对比两种强　化治疗方法的降糖效果及强化治疗前后血糖、胰岛８细胞功能变化；观察治疗后３个月、６个月、１年空腹及餐　后２ｈ血糖、ＨｂＡｌｅ。结果，两种强化治疗空腹及餐后２ｈ血糖比较差异无统计学意义，但ＣＳＩＩ组胰岛素用量较　少，达标时间较早，血糖波动较小，发生低血糖少；强化治疗后血糖下降、Ｃ肽升高，与治疗前比较差异有统计　学意义；胰岛素强化治疗后１年，２１例患者仅控制饮食及适当运动，２５例患者口服少量降糖药，血糖维持正　常，４例患者治疗后３个月血糖升高再次使用胰岛素或口服降糖药。表明短期胰岛素强化治疗能改善胰岛Ｂ　细胞分泌功能，２１例患者仅靠控制饮食及适当运动保持血糖良好控制１年；作为强化治疗方法，ＣＳＩＩ较ＭＳＩＩ　更适合。　关键词：２型糖尿病；胰岛素；强化治疗；血糖；Ｂ细胞分泌功能　中图分类号：Ｒ５８７．１　文献标识码：Ｂ　２型糖尿病的主要发病机制是胰岛素抵抗和胰岛素分　型胰岛素泵通过连接导管及皮下埋置针管持续输注基础　泌缺陷。胰岛素抵抗导致分泌胰岛素增加，随着胰岛素抵　量，三餐前追加胰岛素量；２０例患者接受多次皮下注射胰　抗的加重，胰岛素分泌增加，最终不能代偿而发生血糖升　岛素（ＭＳＩＩ），于三餐前使用诺和灵Ｒ，晚１０：０ｏ睡前使用精　高。此时，胰岛ｐ细胞分泌功能受损，胰岛素分泌下降，血　蛋白生物合成人胰岛素（诺和灵Ｎ），即Ｒ—Ｒ—Ｒ—Ｎ。　糖进一步升高，加上高血糖本身具有毒性作用，可抑制ｐ细　治疗目标ＦＢＧ＜６．１　ｍｍｏｌ／Ｌ，２ｈＰＢＧ＜８．０ｍｍｏｌ／Ｌ。监　胞分泌胰岛素，即发生糖尿病。因此，新诊断的２型糖尿病　测三餐前、三餐后２ｈ及晚睡前血糖，血糖测定用美国强生　胰岛ｐ细胞分泌功能已减少了５０％～７０％。若此时给予合　稳步血糖仪，根据血糖调整胰岛素用量。治疗前后测定血　理治疗，是否可以使胰岛功能恢复到足以维持正常血糖的　Ｃ肽，使用德国Ｂａｙｅｒ全自动化学发光免疫分析仪。ＨｂＡｌｅ　分泌状态？我们对５０例明显高血糖的初发２型糖尿病患　测定采用挪威Ａｘｉｓ一　ｅｄ　ＮｙｅｏｃａｒｄｌＩ型糖化血红蛋白快速　者予短期胰岛素强化治疗，以了解降糖效果及治疗前后胰　定量检测仪。血糖达标后继续胰岛素治疗２周观察血糖达　岛ｐ细胞功能的变化，并且观察在停止胰岛素后仅靠单纯　标时间、胰岛素用量、Ｃ肽变化。根据胰岛素用量和血糖改　饮食及适当运动能否长期保持良好的血糖控制。　为单纯饮食控制和运动或口服降糖药治疗。　１资料与方法　对于稳定期２４ｈ胰岛素用量不超过３０ｕ，且血糖较早控　１．１临床资料病例选自２ＯＯ４年１月一２００５年９月我院　制平稳者改为单纯饮食控制和运动。根据标准体重（ｋｇ）　内分泌科住院患者５０例。入选标准：选择符合１９９９年世　［身高（ｃｍ）一１０５或ＢＭＩ１８．５—２２．９ｋｇ／ｍ２］、工作性质和劳动　界卫生组织（ＷＨＯ）诊断标准且为新发、未经过任何治疗的　强度计算每１３热量供给量制定饮食，其中碳水化合物占总　２型糖尿病患者。空腹血糖（ＦＢＧ）＞１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ，糖化血红　热量的５５％一６０％，蛋白质每１３　１．０ｇ／ｋｇ左右，脂肪每１３　蛋白（ＨｂＡｌｅ）＞８，５％。其中男３８例，女１２例，年龄２７—５８　０．８ｇ／ｋｇ左右，每日膳食纤维２５—３０ｇ。运动项目因人而异，　岁，体重指数（Ｂ￣Ⅱ）２１．８　２９．６Ｗｉｎ２。１８例有糖尿病家族　如散步、健身操、快走、慢跑、羽毛球、骑自行车等，每次　史，１６例伴有高血压。５０例均无严重感染、肝肾心功能不　３０　６０ｍｉｎ，每周至少４次，在稳定期２４ｈ胰岛素用量大于　全以及糖尿病急慢性并发症。　３０ｕ、治疗初血糖波动较大者采取饮食控制和运动加口服降　１．２治疗方法５０例患者给予胰岛素强化治疗。其中３０　糖药。药物选择非胰岛素促泌剂　糖苷酶抑制剂阿卡波糖　例患者采取持续皮下注射胰岛素（ＣＳＩＩ），使用生物合成人　或胰岛素增敏剂二甲双胍或罗格列酮。观察每３～４个月　胰岛素（诺和灵Ｒ）或门冬胰岛素（诺和锐），由ＭｉｎｉＭｅｄ５０７　的空腹血糖、早餐后２ｈ血糖、糖化血红蛋白。　１．３统计学方法所测数据用均数加标准差（元±ｓ）表示。　收稿日期：２００７—０３—０７　治疗前后比较采取配对（￡）检验，两组间比较采用两样本均　作者简介：陈丽军（１９６４一），女，￣１／＇１人，副主任医师，从事临床内分　数ｔ检验。　泌工作。　２结果　维普资讯 http://www.cqvip.com 宁夏医学院学报　・３８２・　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｎｉｎｇｘｉａ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｌｋ￣ｅ　第２９卷４期　２Ｏ０７年８月　血糖达标时间ＣＳＩＩ组为（４．５±１．９）ｄ，ＭＳＩＩ组为（９．８±　制ｃ引，推测可能是高血糖毒性解除后，胰岛分泌功能恢复的　２．６）ｄ；调量期胰岛素用量ＣＳＩＩ组为（３９．６±９．８）ｕ／ｄ，ＭＳＩＩ　结果。　组为（４７．１±１３．８）ｕ／ｄ；稳定期胰岛素用量ＣＳＩＩ组为（２９．７±　本研究显示，对新诊断的５０例２型糖尿病患者接受胰　２１例在停用胰岛素１年后仅通过饮食控　８．２）ｕ／ｄ，ＭＳＩＩ组为（４Ｏ．１±１３．２）ｕ／ｄ。两组差异均有统计学　岛素强化治疗后，意义（Ｐ＜０．０５）。所有患者胰岛素强化治疗后空腹以及餐　制和运动，２５例Ｉ２１服少量降糖药，血糖仍可以控制在一个　后２ｈ血糖均控制良好，与治疗前比较差异有统计学意义　良好的水平，４例因血糖稳定而放松饮食控制、感染应激致　（Ｐ＜０．Ｏ１）。两组患者治疗期间空腹及餐后２ｈ血糖比较差　“旧病复发”。所有病例强化治疗后Ｃ肽值升高，Ｃ肽与胰　不受外源性胰岛素影响，测　异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），发生低血糖ＣＳＩＩ组１例，ＭＳＩＩ　岛素等分子从胰岛Ｂ细胞分泌，组５例，血糖波动范围ＣＳＩＩ组３．２～１０．４ｍｍｏｌ／Ｌ，ＣＳＩＩ组　定ｃ肽可反映胰岛Ｂ细胞分泌功能，临床上对使用过胰岛　２．７～１３．５ｍｍｏｌ／Ｌ。　素治疗者，一般只测Ｃ肽［５１。由此可见，对明显高血糖的　治疗前ｃ肽空腹为（１．６２±０．５４）ｎｇ／ｍＩ￣，餐后２ｈ为　初发２型糖尿病患者通过胰岛素强化治疗，可减轻ｐ细胞　降低葡萄糖的毒性使胰岛Ｂ细胞得到休息，ｐ细胞　（２．７３±０．８５）ｎｇ／ｍＬ；治疗后ｃ肽空腹为（２．９２±１．０３）ｎｇ／　的负担，ｍＬ，餐后２ｈ为（８．０８±１．９２）ｎｇ／ｍＩ￣，胰岛素强化治疗前后ｃ　的功能就可以得到明显的改善，机体自身对血糖的调控可　肽差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。治疗后３个月、６个月、１　得到恢复。　年的血糖及ＨｂＡｌｃ仍维持良好水平，与治疗前比较差异有　意义（Ｐ＞０．０５），见表１。　表１　５０例患者治疗前后血糖、糖化血红蛋白的变化　空腹血糖　（ｒｅｏｔｏｌ／Ｌ）治疗前　１５．４±４．３　治疗后　３．０±１．３　治疗后３个月４．１±１．９　治疗后６个月　５．２±１．８　治疗后１年　６．５±１．９　与治疗前比较＊Ｐ＜０．０１　餐后２ｈ血糖・　糖化血红　（ｒｅｏｔｏｌ￣Ｌ）　蛋白（％）　２０．７±５．４　６．８±１．２　７．６±２．３　７．９±２．４　８．６±２．８　１２．４±３．１　一　６．４±１．６　６．９±１．５　７．３±１．８　ＣＳＩＩ和ＭＳＩＩ均为胰岛素强化治疗方法，ＭＳ／Ｉ操作复　大，易发生低血糖；ＣＳＩＩ能模拟生理胰岛素分泌，使血糖平　稳下降，缩短了控制高血糖时间，低血糖发生少，因此，使用　胰岛素泵更适合作为糖尿病强化治疗手段。　另外，本研究也证实饮食和运动是糖尿病的基础治疗，　当被确诊为糖尿病时，意味着糖尿病就将伴其终身，尤其现　在２型糖尿病患者低龄化，患者面临着极大的心理压力和　社会压力，所以，糖尿病治疗不能单纯依赖于药物治疗来解　决全部问题，也应该从患者的心理、社会各方面给予全面　的、科学的、长期的指导，才能使其血糖平稳，表明２型糖尿　统计学意义（Ｐ＜０．Ｏ１），与治疗后血糖比较差异无统计学　杂，患者依从性差，不能模拟人体胰岛素分泌，血糖波动较　停强化胰岛素治疗后随访观察１年，２１例仅饮食控制　病是一种严重的心身疾病。在治疗过程中，体重下降明显　和运动，２５例单用阿卡波糖５０ｒａｇ，１日３次或二甲双胍　的肥胖的２型糖尿病患者在停药后更容易保持血糖的稳　０．２５ｇ，１日３次或罗格列酮４～８ｍｇ，１日１次口服，血糖维　定，提示体重下降将有利于降低胰岛素抵抗。　持在标准范围，其中８例肥胖患者体重降至正常后血糖更　总之，血糖大于１１．１ｒｎｍｏｌ／Ｌ时，胰岛Ｂ细胞功能缺陷　稳定；４例饮食控制和运动３个月后，其中１例因感染、３例　较为严重，应及时给予胰岛素强化治疗，逆转高血糖对胰岛　未坚持饮食控制和运动致血糖升高而使用胰岛素或二甲双　ｐ细胞的抑制，尽量保护残余的ｐ细胞功能以及改善胰岛　胍。胰岛素强化治疗后的２１例患者保持血糖正常１年。　３讨论　素抵抗，恢复机体自身对血糖的调控，可以使血糖达到长期　良好的控制，延缓糖尿病的进展。　２型糖尿病具有胰岛素抵抗和（或）胰岛素分泌异常，　胰岛素分泌不足可能在糖耐量低减时就已经存在…，国人　参考文献：　出现２型糖尿病可能以胰岛素分泌不足为主要表现，高胰　［１］￣ｐａｔｈｙ　Ｄ，Ｃａｒｉｆｓ．ｏｎ　Ｍ．Ｉｎｓｕｌｉｎ　ｓｅｃｒｅｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｉｎｓｕｌｉｎ　ｓｅｍｉ—　岛素血症并不普遍＿２］。高血糖抑制了正常情况下血糖升高　ｔｉｖｉｔｙ　ｉｎ　ｒｅｌａｔｉｏｎ　ｔｏ　ｇｌｕｃｏ￣ｔｏｌｅｒａｎｃｅ［Ｊ］．Ｄｉａｂｅｔｅｓ，２ＯＯＯ，４９　时胰岛Ｂ细胞增加胰岛素分泌的反应机制。葡萄糖毒性假　（６０）：９７５—９８０．　说认为，２型糖尿病Ｂ细胞在长期高血糖的影响下，可发生　［２］许岭翎，赵青，向红丁．不同病程的２型糖尿病患者　对葡萄糖刺激的不敏感并出现不可逆的损伤，从而形成高　的胰岛素抵抗与胰岛素缺陷［Ｊ］．临床内科杂志，　血糖、口细胞功能下降、高血糖间的恶性循环。而２型糖尿　２ＯＯ４，２１（９）：５９４—５９６．　病患者往往同时存在血脂代谢紊乱，尤其是甘油三酯较高　［３］纪立农．Ｂ一细胞休息概念及其在糖尿病防治中的应　亦可抑制Ｂ细胞分泌，即所谓脂毒性。要改变这种恶性循　用［Ｊ］．国外医学杂志，２００３，２３（３）：１８０—１８１．　环，ｐ一细胞休息是一个重要的概念。ｐ细胞休息是指采用　［４］ＨｋｏｖｅＨ．Ｓｈｏｒｔ—ｔｅｒｍｉｎｔｅｎｓｉｉｆｅｄｔｈｅｒａｐｙ　ｏｆｎｅｗｌｙ　ｄｉａｇｎｏｓｅｄ　抑制ｐ细胞分泌或减少ｐ细胞分泌压力的手段使ｐ细胞休　Ｔ２ＤＭｗｉｔｈ　ａｎ　ｉｎｓｕｌｉｎ　ｐｕｍｐ　ｃａｎ　ｉｍｐｒｏｖｅｄ　ｇｌｙｃｅｍｉｃ　ｃｏｎｔｒｏｌ　息，从而促使Ｇ细胞的功能恢复以达到延缓糖尿病病程的　［Ｊ］．Ｄｉａｂｅｔｅｓ　Ｃａｒｅ，１９９７，２０．１３５３．　进展和稳定糖尿病病程的作用＿３　。１９９７年Ｈａｓａｎ等报道对　［５］　陈家伟．胰岛Ｂ细胞功能［Ｍ］／／许曼音．糖尿病学．　１３例新诊断２型糖尿病患者经过２周的胰岛素泵强化治疗　上海：上海科学技术出版社，２００３．８６—８７．　后，有５例仅通过饮食控制可获得长期的良好的血糖控　（责任编辑：任义芳）