刍议吴鞠通用桂枝汤治温病初起

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刍议吴鞠通用桂枝汤治温病初起

卢红蓉　北京中医药大学2003级博士生(100029)

导师:宋乃光教授

　　清代吴鞠通(瑭)所著的《温病条辨》是一部温病学的重要文献,他在继承了前人特别是清代初期的温病学家叶天士的理论和经验上,再根据自己数十年的研究和实践而写成。此书丰富了祖国医学的内容,推动了温病学说的发展,对温病的辨证施治在理论和实践上都有重大指导意义,因此被历代医家所推崇,至今仍被视为学习和研究温病学的重要参考书籍。但是,它毕竟成书年代久远,后世医家对书中的一些疑点根据自己的理解作出不同的解释,众说纷纭,仅就上焦篇桂枝汤的应用一例,争执甚多,莫衷一是。后世医家对其用桂枝汤的争议主要持以下两种不同的观点:一种认为吴氏用桂枝汤是对的,温病初起可以配合辛温解表之法,另一种认为不应当用桂枝汤治温病,有悖常理。笔者赞同第二种说法。

1　温病初起不可用桂枝汤　吴氏《温病条

辨》上焦篇第4条原文云:“太阴风温、温热、温疫、温毒、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之。但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之......”,并自注:《伤寒论》原文,太阳病,但恶热不恶寒而渴者,名曰温病,桂枝汤主之……。此处却变易前法,恶风寒主以桂枝,不恶风寒者主以辛凉者,非敢违古训也......。虽曰温病,既恶风寒,明是温自内发,风寒从外抟,成内热外寒之证,故仍用桂枝汤辛温解肌法......”吴氏的自注中主要解释为什么用桂枝汤的原因:①推崇仲景“非敢违古训也”,但细考仲景原文,《伤寒论》中并无这样的原文,也没有仲景治温病用桂枝汤的证据。后世医家对这种引用失实的现象大加批驳,“此处却变易前法......非敢违古训也”,似乎可以说明吴氏把桂枝汤作为第一方,并冠以按仲景《伤寒论》原文的原委。在当时的历史条件下,温病学派作为不同于伤寒学派的新派别出现,在当时还没有被广泛接受,吴氏倡导温病学说时,不得不假推崇伤寒学派之名,用桂枝汤非其本意。②吴氏用桂枝汤治温病中系“温自内发,风寒从外抟,成内热外寒”的新感

引动伏温之证,以期表寒里热两解。而温自内发的伏邪温病,往往以灼热烦躁、口渴、尿赤、舌红等里热表现为主,即使是新感诱发,恶寒发热亦是短暂的,里热仍盛而桂枝汤属辛温之剂,若用之治疗温热之邪为患之证,犹如抱薪救火,“以火救火”。正如叶子雨所说:“仲景伤寒原文,桂枝之禁谨严,而叔和有桂枝下咽,阳盛则毙”之戒,但温病内藏伏热,由里达外,故发热不恶寒。若因外邪抑遏,用麻黄以石膏监制尚可;若误与桂枝,未有不死者。盖麻黄发表,桂枝温里,达表则散去外寒,温里则里热加剧......。桂枝汤是不能用于温病,即使是新感引动伏邪的伏气温病。从另外的角度看,有的学者认为吴氏用桂枝汤治疗温病,是师承于叶天士的,而且在其医案中亦有大量的用桂枝汤治疗的病例。叶氏虽主张“在卫汗之可也”,但其汗法并不是辛温发汗,他认为“辛胜便是汗药”,在《温热论》第2条亦明确指出“在表初用辛凉轻剂”。另外我们仔细看吴氏桂枝汤的药物组成,与仲景的桂枝汤药物组成有较大的区别,系桂枝汤原方加大桂枝的用量而成,桂枝汤加桂枝乃桂枝加桂汤,它作用和桂枝汤均相差甚远,更增加了其辛温之性。若寒从外袭,热自内发,手太阴温病之属外寒内热者,用麻杏石甘汤则可,用桂枝汤则不可,加大桂枝用量而用更不可5。再者,“太阴风温、温热、温疫、冬温”,不全是伏温而发的伏邪温病,不能单凭有“恶风寒者”便单用桂枝汤。从桂枝汤的功效看,桂枝汤解肌祛风,调和营卫,而温病初起的微恶风寒系温邪袭表,腠理开泄,风热邪气从表入里,而人体阳气欲从腠理外出抗邪,阳气外出不畅,卫外不够而微恶风寒,与“太阳中风“之”汗出恶风“机理不同”,故非“桂枝汤”所能为。

2　吴氏本意始于银翘散　吴氏精专医术,著

书传世,何以不区别温病和伤寒,而以辛温之品妄投温热之病?我们细读其《温病条辨》,吴氏在该卷四《杂说・本论起银翘散论》中说“本论方法之始,实始于银翘散”。其在银翘散方论中明确指出:“按

“按仲景陕西中医2004年第25卷第12期

温病忌汗,汗之不惟不解,反生他患,盖病手经,徒伤足太阳无益,病自口鼻吸受而生,徒发其表亦无益也。”从以上的话中我们可以看出吴氏对温病初起的治疗,是力斥辛温发汗而主张用辛凉之剂的。温病初起用辛凉是其本意。

总之,不论是伏邪温病或新感温病,病在卫表

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虽有风寒,但其邪气主要是温热邪气,均有里热或表热的“热”性病变,不能单用辛温之剂治疗。但在温病初起阶段,主以辛凉解表之时,亦可在其中酌加如荆芥、桂枝、紫苏、防风之类的辛温解表药,以助辛凉解表发汗之力,以防寒凉冰伏邪气。

(收稿2004203218;修回2004204206)　　

肾小球系膜病理损害的中医病机初探

张红敏　王丽英　成都中医药大学02级博士生(610075)

丁　樱　河南中医学院(450008)谢春光　成都中医药大学(610075)

　　肾小球系膜细胞增生和细胞外基质增多是多种肾小球疾病的共同病理表现,不仅见于原发性系膜增生性肾小球肾炎,也是多种系统性疾病累及肾脏时的一种非特异性改变。临床以系膜增生为主要病理改变的肾小球疾病,发病率高,据统计,系膜增生性肾小球肾炎约占我国成人肾活检患者的57.1%～69.9%1。

临床治疗系膜增生性肾小球肾炎常用的糖皮质激素、细胞毒药物、雷公藤制剂均具有一定抑制系膜细胞增生的作用,但此类药物长期应用具有严重的毒副作用。近年来,大量的实验研究显示,用益气养阴,清热利湿,活血化瘀为治法组方的中药复方能明显抑制系膜增生性肾小球肾炎动物模型的系膜细胞增生和系膜基质增多2-4

最常见的病机。究其原因可能以下因素有关:病程缠绵,一可直接耗伤气阴,二可损害脏腑功能,如脾虚不得运化水谷以生化气阴,肾虚不得藏精化气以资助气阴,皆可导致或加重气阴两虚证。与激素和免疫抑制剂的应用有关,激素本身有类似温阳药的功能,易助火劫阴,久用可伤阴耗气,细胞毒药物及雷公藤制剂耗气伤正,均可导致气阴两虚11。

系膜增生性肾小球肾炎的关键病理环节是系膜细胞的增生和系膜基质的增多,因此,可以这样认为,气阴两虚是系膜细胞增生和系膜基质增多的内在基础,是发病的关键环节。

2　系膜细胞增生和系膜基质增多是湿热证

;抑制体侯在肾小球疾病中的一个病理表现　湿热证在肾小球疾病不同病理类型中的分布有一定的差异,以系膜增生性肾小球肾炎、膜增生IgA肾病、性肾炎等发生率最高。有资料12-13

外培养的系膜细胞过度增生,减少白细胞介素-6、内皮素等细胞因子的合成、释放,促进系膜细

胞凋亡5-

7

;抑制系膜基质成分中纤维连接蛋白、显示:系膜增

层粘连蛋白和󰂭型胶原的作用8。系膜细胞增生和系膜基质增多是一西医学病理概念,为什么益气养阴、清热利湿、活血化瘀法能对其进行干预?本文试用中医理论做一阐释。

1　气阴两虚是系膜细胞增生和系膜基质增

生性肾炎以湿热型为主,湿热型分别占68.90%和69.74%。熊宁宁教授14制做的慢性肾炎湿热证的病理模型经肾组织病理学检查证实为系膜增生性肾炎。故可认为,系膜细胞增生和系膜基质增多是湿热证侯在肾小球疾病中的一个病理表现。

湿热伤肾是肾炎病理的基本特点,且往往贯穿病程的始终。湿热滞留,耗伤正气,变生它邪,且易招外感,成了病情进展的重要因素。至于形成湿热的原因,多数认为不外乎:感受湿热之邪;感受热毒之邪,热淫于内与水湿互结,湿从热化;病程迁延,水湿化热;利尿伤阴,积热煎熬水湿;气阴两

多的内在基础　在肾脏病理与中医证侯分型的相关性研究中发现,系膜增生性肾小球肾炎与气阴两虚证、阴虚证、气虚证相关,其中气阴两虚证最。有资料10显示气阴两虚型、阴虚型、气虚型各占379%(44󰃗116)、276%(32󰃗116)和267%(31󰃗116)。气阴两虚是系膜增生性肾小球肾炎多9-10