西安市设立民办学校申请书

西安市设立民办学校申请书(总

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编号

西安市设立民办学校申请表

拟 办 学 校 名 称:

举 办 者:

办 学 地 址:

法 定 代 表 人:

拟任校（院、园）长:

联 系 人:

联 系 电 话:

申 请 日 期:

受 理 日 期:

西 安 市 教 育 局 制

填表说明：

1．填写本表前请申办者认真学习《中华人民共和国民办教育促进法》和《中华人民共和国民办教育促进法实施条例》中的各项条款。 2．内容要真实，打印装订成册。需用印处应加盖印章。

3．申请筹设者只填写表一、表二、表三、表十、表十五、表十六、表十七。 4．此表一式三份，两份送市教育局，两份送区县教育局，一份自留。 5．填报内容填写不下的可加附页。

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_________________________________________________________________________________________________ 表一：

举 办 者（社会组织举办） 情 况

举办者名称 法定代表人 办公地址 联 系 人 提供办学资金 出资人是否要求取得合理回报 提供 办学 设备 提供 其它 服务 （盖章） 年 月 日 联系电话 邮政编码 联系电话 万元 提供办学场所 平方米 举 办 者 意 见 注：1、举办者为社会组织时填写此表。

2、需附法人资格证明，及验资报告。 3、需附投入资金的资金证明。

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表二：

举 办 者 （个人举办）情 况

姓名 学历 性别 户 口 所在地 邮编 民族 出生年月 身份证号 职务或职称 电话 原工作单位 通讯地址 E-mail 出资人是否要求取得合理回报 简 历 本人签字（盖章） 年 月 日 注：1、需附本人身份证、学历证、户口本复印件及户口所在地派出所出

具的具备政治权利和完全民事行为能力的证明。 2、需附投入资金的资金证明。 3、举办者为多人时复印此表。

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表三：

办学基本情况表

拟办民办学校名称 拟办民办学校决策机构名称 法定校（院、园）长姓名 学校办学地址 E-mail 办学规模 联系电话 办学形式 学历 邮编 包括办学条件、办学层次、所办专业（培训内容）、管理体制、教师来源、经费来源、管理制度等（可加附页）。 办 学 内 容 举办者意见 （盖章） 年 月 日 5

表四：

拟任法定校（院、园）长基本情况

姓 名 政治面貌 身份证号码 原工作单位 从事教育工作年限 办公电话 （从大学填起） 职称 性别 文化程度 年龄 一寸免冠 正面照片 住宅电话 手机号码 工作简历 本人意见 签字： 年 月 日 本人单位意见 年 月 日（盖章） 注：需附本人学历、户口、身份证复印件及户口所在地派出所出具的具

备政治权利证明和完全民事行为能力证明。

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表五：

拟任副校（院、园）长基本情况

姓名 性别 年龄 一寸免冠 正面照片 政 治 面 貌 身份证号码 原工作单位 从事教育工作年限 办公电话 文化程度 职称 住宅电话 手机号码 （从大学填起） 工作简历 本人意见 签字： 年 月 日 本人单位意见 年 月 日（盖章） 注：1、需附本人学历、户口、身份证复印件及户口所在地派出所出具的

具备政治权利和完全民事行为能力证明。 2、副职校领导均需填写。

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表六：

拟办民办学校决策机构负责人基本情况表

民办学校决策机构名称 姓 名 政治面貌 身份证号码 原工作单位 从事教育工作年限 办公电话 （从大学填起） 性别 拟任职务 年龄 一寸免冠正面照片 文化程度 职称 住宅电话 手机号码 工作简历 本人意见 签 字： 年 月 日 本人单位意见 年 月 日（盖章） 注：需附本人学历、户口、身份证复印件及户口所在地派出所出具的具

备政治权利和完全民事行为能力证明。

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表七：

拟办民办学校决策机构成员基本情况表

决策机构名称： 序性 年 学 政 治姓 名 原 工 作 单 位 号 别 龄 历 面 貌 职 务拟 任职 称 职 务 签字 年 月 日 注：决策机构成员不得少于五人，并且三分之一以上成员具有五年以上

教育教学经验，需附各成员简历及本人学历、户口、身份证复印件与户口所在地派出所出具的具备政治权利证明和完全民事行为能力证明。

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民办 学校 决策 机构 负责 人的 意见 表八：

专职教学管理人员基本情况

教务处长（负责人）基本情况表 姓 名 性 别 联系电话 年 龄 学 历 职 称 原 工 作 单 位 从事教育工作年限 工作简历（从大学填起） 工作人员情况 姓 名 年龄 整治面貌 学历 职称 分管工作 备 注 10

表九：

拟任财务人员（会计、出纳）登记表

姓名 性别 年龄 一寸免冠 正面照片 政治面貌 身份证号码 原工作单位 从事会计工作年限 文化程度 （从大学填起） 职 称 住宅电话 工 作简历 签字： 负责人签字： 年 月 日 年 月 日（盖章） 注：会计、出纳身份证、户口本、会计证复印件。会计、出纳各填一份。

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本人意见 民办 学校 聘任意见 表十：

民办学校开办资金情况

单位：万元

金办学注册资金 所在银行及账号 举办者投入 注国内外集资 册国外捐资 资金个人投入 来源 其 他 合 计

表十一：

资金到位 情况 银行（盖章） 年 月 日 额 拟办民办学校设备情况

教学设备折合人民币 实习实验设备折合人民币 举办者投入 国内外集资 设备来源 国 外 捐 资 个 人 投 入 其合它 计 主要设备 名 称 单位：万元 数量 金额 12

表十二：

校舍情况

办 学 地 址 第一年计划招生数 邮 编 校园占地面积 ㎡ ㎡。 其中：自有（ ）㎡，合建（ ）㎡， 总建筑 面 积 租赁（ ）㎡ 教 室 多媒体教室 宿 舍 办 公 室 实 验 室 图 书 室 餐 厅 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 共 个 共 个 共 间 共 个 共 个 共 个 共 个 运 动 场 ㎡，其中足球场 个、篮球场 个， 其他活动场 个 注：凡租赁办学场地者，需附有效租赁合同；自有的需附征地、房产证

明。

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表十三：

专职教师情况

序 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 姓 名 性别 年龄 政治面貌 学历 职称 所任课程 注:应附教师任职资格、职称复印件。填写不下可复印此页。

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表十四：

专职工作人员情况

序 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 姓 名 性别 年龄 政治面貌 学历 职称 所任课程 15

1 8 表十五：

区（县）教育行政主管部门审核情况

学校名称 拟办 专业 16

教育行政主管部门对办学人资格、办学条件审核意见： 区（县）教育行政主管部门（盖章） 年 月 日 注：无需区县教育行政主管部门审核的不填此表。 表十六：

行业主管部门审核意见

学校名称 拟办 专业 17

行业主管部门对办学人资格、办学条件审核意见： 行业主管部门（盖章） 年 月 日 注：1、区级业务归口局（委）填写、盖章。 2、无行业主管部门的不填此表。

表十七：

审批机关受理审批（筹设）表

校 名 18

受理意见 经办人： 负责人： 200 年 月 日（专用章） 经办人： 负责人： 200 年 月 日（专用章） 审批机关专家组考察意见 注：1、申请筹设学校者填写此表。

2、审批机关不予同意受理的和考察组不予同意筹设的需在表中说明原

因，加盖专用章。

表十八：

筹设情况报告

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申请筹设学校者填写此表，A4纸打印。 表十九：

审批机关审批意见（正式设立）表

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校 名 经办人： 负责人： 200 年 月 日（专用章） 经办人： 负责人： 200 年 月 日（专用章） 注：1、申请正式设立学校者填写此表。

2、审批机关不予同意受理的和考察组不予同意设立的需在表中说明原

因，加盖专用章。

表二十：

受理意见 审批机关专家组考察意见 学校章程

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注：章程可参照《西安市民办学校章程示范文本》，A4纸打印。

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