施工单位：
里程桩号： 工程部位： 分项工程： 分部工程：基 本要 求 □1.砌筑要求同本标准第9.3.1条。 □2.抹面已压光，与井壁黏结牢固。 □3.井壁、接头填缝已平整密实、不漏水。 □4.已做灌水试验,试验结果符合相关技术规范的规定。项次检 查 项 目规定值或允许偏差实 测 值 或 实 测 偏 差 值检查方法和频率12345678910检查结果合格率(%)实 测 项 目井底2高程（mm）井口圆井直径或方井边长（mm）井壁、井底厚（mm）±15水准仪:各测3点±20尺量：测2个断面,直径测相互垂直两个方向尺量：测井壁8处，井底3处3±204+20，-5 施工单位自检意见： 检测： 记录： 复核： 年 月 日
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