煤工尘肺仲裁申请书怎么写

对 煤工尘肺仲裁申请书做出如下解释：

申请人：_________________李__________，男，1958年11月8 _________日 生，汉族，住__________县__________乡__________村社前组1号，身份证号码：_____ _________________3621331958110 _________411。手机：_________________15 _________9783573。

被申请人：_________________江西_______________钨业有限公司， 地址：______________________兴国县__________乡__________村475号。法定代表人：_____ _________________陈__________。电话：_____ _________________5 _________3008。

1.申请请求

一、裁决确认被申请人与申请人签订的《协议书》无效。

二、裁决被申请人支付申请人 年8月- 年8月停工留薪期工资________元。

三、裁决被申请人向申请人支付 年12月- 年2月生活费________元。

四、裁决被申请人支付一次性伤残补助金________元。

五、裁决被申请人支付一次性工伤医疗补助金________元。

六、裁决被申请人支付一次性伤残就业补助金________元。

七、裁决被申请人支付劳动能力鉴定费________元。

2.事实与理由

此致

兴国县劳动人事争议仲裁委员会

申请人：_________________

_____年_____ ___ 月 ___ __________日